2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：強直性脊柱炎

　　強直性脊柱炎是2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的重點內(nèi)容，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)小編整理如下，希望對廣大考生復(fù)習(xí)備考有所幫助。

　　強直性脊柱炎是脊椎的慢性進行性炎癥，其特點是病變常從骶髂關(guān)節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊柱，導(dǎo)致纖維性或骨性強直和畸形。

　　本病屬血清陰性反應(yīng)的結(jié)締組織疾病，以此與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　本病好發(fā)于16～30歲的青、壯年，男性占90%，有明顯的家族遺傳史。

　　早期患者感到雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及下腰部疼痛，腰部僵硬不能久坐，骶髂關(guān)節(jié)處有深壓痛。晨起時，脊柱僵硬，起床活動后可略有緩解?；颊邽榱司徑馓弁?，常彎腰屈胸。病變逐漸向上發(fā)展，累及胸椎和肋椎關(guān)節(jié)時，胸部擴張活動受限，導(dǎo)致肺活量減少，并可有束帶狀胸痛。病變累及頸椎時，頸部活動受限。

　　晚期脊柱僵硬可致軀干和髖關(guān)節(jié)屈曲，最終發(fā)生駝背畸形，嚴(yán)重者可強直于90度屈曲位，不能平視，視野僅限于足下?；颊叱市刈岛笸?，骨性強直而頭部前伸畸形。

　　由于頸、腰部不能旋轉(zhuǎn)，側(cè)視時必須轉(zhuǎn)動全身。若髖關(guān)節(jié)受累則呈搖擺步態(tài)。個別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Beehterew病，容易累及神經(jīng)根而發(fā)生上肢癱瘓、呼吸困難，預(yù)后較差。

　　實驗室檢查：類風(fēng)濕因子試驗陰性，HLA-B27多為陽性。急性發(fā)作時白細胞增多，血沉加快，部分病人繼發(fā)貧血。

　　X線表現(xiàn)：蟲蛀狀改變/“竹節(jié)樣”脊柱。

　　早期骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣呈蟲蛀狀改變，間隙不規(guī)則增寬，軟骨下骨有硬化致密改變;

　　以后關(guān)節(jié)面漸趨模糊，間隙逐漸變窄，直至雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)完全融合。

　　隨病變發(fā)展椎間盤的纖維環(huán)、前、后縱韌帶發(fā)生骨化，形成典型的“竹節(jié)樣”脊柱。病變也可累及髖關(guān)節(jié)，晚期關(guān)節(jié)呈骨性強直。

　　二、診斷及鑒別診斷

　　(一)診斷：修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)有利于診斷較為早期病例，內(nèi)容包括：

　　(1)臨床標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善;②腰椎額狀面和矢狀面活動受限;③胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別正常人。

　　(2)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)分級0級為正常;Ⅰ級為可疑;Ⅱ級為輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙正常;Ⅲ級為明顯異常，存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄、部分強直等1項或1項以上改變;Ⅳ級為嚴(yán)重異常，表現(xiàn)為完全性關(guān)節(jié)強直。

　　雙側(cè)≥Ⅱ級或單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級骶髂關(guān)節(jié)炎。

　　(3)診斷：①肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(及以上)臨床標(biāo)準(zhǔn)者。②可能AS：符合3項臨床標(biāo)準(zhǔn)，或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不伴任何臨床標(biāo)準(zhǔn)者。

　　(二)鑒別診斷：

　　1) 外傷性腰痛――明確的外傷史，休息有利緩解癥狀，活動則使癥狀加重，不難鑒別。

　　2) 腰椎間盤病――臨床上不容易鑒別，腰椎CT可肯定或除外之。

　　3) 類風(fēng)關(guān)――早期、尤以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀者應(yīng)與RA鑒別，可行RF、HLA-B27以及有關(guān)影像學(xué)檢查。

　　三、治療：目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能

　　1) 早期疼痛――非甾體類抗炎藥?？癸L(fēng)濕藥也可改善病情。小劑量激素可用于NSAID耐受者;頑固性病例可注射長效激素或短期使用大劑量激素。

　　2) 癥狀緩解――鼓勵患者行脊柱功能鍛煉，保持適當(dāng)姿勢，防止駝背。

　　3) 有嚴(yán)重駝背而影響生活時――胸椎、腰椎截骨矯形。

　　4) 髖關(guān)節(jié)強直者――全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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