2013年執(zhí)醫(yī)實(shí)踐技能操做必考題（考官手持本）（12）

　　28號(hào)題：患者男性，52歲，1年前曾因左心衰竭經(jīng)搶救后緩解。近3個(gè)月病情又逐漸加重，食欲不振，時(shí)有嘔吐，上腹飽脹感，肝區(qū)隱痛，尿量減少。疑為 “慢性右心衰竭”。收治入院(18分)。

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在視診面、頸部及下肢觸診時(shí)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)那些體征有助于慢性右心衰竭的診斷? (3分)

　　答：視診：面部口唇紫紺(1分)、頸靜脈怒張(1分)、下肢有凹陷性水腫(下垂性水腫)(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心臟叩診操作(要求考生邊操作邊敘述)(12分)。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、叩診手法、姿勢(shì)正確(2分)

　　考生將自己的雙手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指(0.5分)，平置于心前區(qū)擬叩診的部位(0.5分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板(0.5分)。

　　C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界(8分)。

　　叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診(1分)，由外向內(nèi)扣至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記(1分)，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來(lái)(1分)。并測(cè)量其與前正中線距離(1分)，右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起(1分)，方法同上(2分)。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離(1分)，其結(jié)果應(yīng)與正常人濁音界基本相符。

　　正常人心相對(duì)濁音界(參考值)：

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3Ⅱ2-3

　　2-3Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4Ⅳ 5-6

　?、?7-9

　　(左鎖骨中線距前正中線為8-10cm)

　　D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分) 何謂梨形心?提示什么病變?

　　答：叩診時(shí)，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大，心腰豐滿或膨出，心濁音界似梨形(1分)。提示二尖瓣狹窄心臟病。(2分)

　　29號(hào)題：患者男性，60歲，間斷心悸、胸悶1周。自測(cè)脈搏有“停搏”現(xiàn)象。來(lái)院就診(18分)。

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，結(jié)合本病例在心臟聽(tīng)診方面應(yīng)重點(diǎn)注意那些內(nèi)容?(3分)

　　答：心臟聽(tīng)診時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意：心率(可與脈率相比較)(1分)、心律(是否齊整、有無(wú)早搏)(1分)、心音(注意強(qiáng)弱)有無(wú)雜音(1分)。

　　(2)、考官指定考生在被檢查者人體上正確指出常用的心臟5個(gè)聽(tīng)診區(qū)的名稱和位置(13分)。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、考生在被檢查者人體上指出5個(gè)聽(tīng)診區(qū)的名稱和位置(8分)

　　講出聽(tīng)診區(qū)名稱指出具體位置

　　二尖瓣區(qū)(又稱心尖區(qū))(1分)位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，正常位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處(1分)

　　肺動(dòng)脈瓣區(qū)(0.5分)在胸骨左緣第二肋間(1分)

　　主動(dòng)脈瓣區(qū)(0.5分)在胸骨右緣第二肋間(1分)

　　主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(0.5分)在胸骨左緣第三肋間(1分)

　　三尖瓣區(qū)(0.5分)在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4-5肋間(1分)

　　C、聽(tīng)診演示順序正確(3分)

　　從二尖瓣區(qū)開(kāi)始(0.5分)??肺動(dòng)脈瓣區(qū)(0.5分)??主動(dòng)脈瓣區(qū)(0.5分)??主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)(0.5分)??三尖瓣瓣區(qū)(0.5分)。逆時(shí)針?lè)较?0.5分)。聽(tīng)診過(guò)程中漏一項(xiàng)扣0.5分。

　　D、查體結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分)如果心尖部聽(tīng)到舒張期雜音時(shí)，聽(tīng)診時(shí)應(yīng)注意什么?

　　答：要注意雜音的特點(diǎn)，粗糙還是柔和，雜音是遞增還是遞減(1分)，雜音出現(xiàn)于舒張期的中晚期還是早期(1分)，體位與雜音的關(guān)系，雜音是否傳導(dǎo)(1分)。

　　30號(hào)題：患兒13歲，自幼發(fā)現(xiàn)“先天性心臟病??心房間隔缺損”，現(xiàn)來(lái)院進(jìn)一步診治(18分)。

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在心臟觸診和扣診檢查時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)注意那些內(nèi)容?(3分)

　　考生答：心臟觸診：應(yīng)注意心前區(qū)胸骨左緣有無(wú)抬舉樣搏動(dòng)(1分)，有無(wú)震顫(1分);心臟叩診：應(yīng)注意心界是否增大(1分)。

　　(2)、考官令考生敘述心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容，正確描述并指出被檢查者心臟5個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)的位置、名稱，并做心臟聽(tīng)診順序演示(12分)。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、考生敘述心臟聽(tīng)診主要內(nèi)容(5分)

　　心率(1分)、心律(1分)、心音(1分)、雜音(1分)、心包摩擦音(0.5分)和額外心音(0.5分)。

　　C、考生在被檢查者人體上指出5個(gè)聽(tīng)診區(qū)的名稱及規(guī)范聽(tīng)診順序演示(5分)

　　從二尖瓣區(qū)開(kāi)始(0.5分)，位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，(又稱心尖區(qū))(0.5分)??肺動(dòng)脈區(qū)(0.5分)，在胸骨左緣第二肋間(0.5分)??主動(dòng)脈瓣區(qū)(0.5分)，位于胸骨右緣第二肋間(0.5分)??主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(0.5分)，在胸骨左緣第三肋間(0.5分)??三尖瓣區(qū)(0.5分)，在胸骨左緣第4-5肋間(0.5分)。

　　D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分)

　　心尖區(qū)收縮期雜音記錄為“3/6”級(jí)是什么意思?能否判斷有器質(zhì)性心臟病?

　　答：“3/6”分子“3”表示雜音響度為3級(jí)(1分)，分母“6”級(jí)為雜音強(qiáng)度采用Levine6級(jí)分級(jí)法(1分)?！?/6”級(jí)雜音多為心臟有器質(zhì)性病變(1分)。

　　31號(hào)題：患者男性，35歲，15年前患過(guò)“感染性心內(nèi)膜炎”。近來(lái)，心悸頻發(fā)并出現(xiàn)胸痛，頭部、頸部覺(jué)血管跳動(dòng)。曾診斷為 “主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全”。今中午午睡起床突然暈厥一次，現(xiàn)來(lái)院急診(18分)。

　　考試與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

　　(1)、考官問(wèn)：你作為接診醫(yī)師，在為患者做周圍血管體征檢查時(shí)，可能有那些體征發(fā)現(xiàn)? (3分)

　　考生答：周圍血管體征：可能有頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯(0.5分)、有水沖脈(0.5分)及毛細(xì)血管搏動(dòng)周圍血管征(1分);股動(dòng)脈處可聞及槍擊音和Duroziez雙重雜音(1分)。

　　(2)、考官指定考生做心濁音界叩診(在被檢查者人體上操作)(12分)。

　　A、查體前，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　B、叩診手法、姿勢(shì)正確(2分)

　　考生將自己的雙手搓擦使之暖和(0.5分)，然后以左手中指第一、二指節(jié)為叩診板指(0.5分)，平置于心前區(qū)擬叩診的部位(0.5分)，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手指板(0.5分)。

　　C、叩出實(shí)際心濁音界，并能在被檢查者胸廓體表量出心濁音界(8分)。

　　叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始叩診(1分)，由外向內(nèi)扣至由清變濁時(shí)作出標(biāo)記(1分)，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)記錄下來(lái)(1分)。并測(cè)量其與前正中線距離(1分)，右側(cè)自肝濁音界上一肋間叩起(1分)，方法同上(2分)。測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離(1分)，其結(jié)果應(yīng)與正常人心濁音界基本相符。

　　正常人心相對(duì)濁音界(參考值)：

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3Ⅱ2-3

　　2-3Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　(左鎖骨中線距前正中線為8-10cm)

　　D、檢查結(jié)束，愛(ài)傷意識(shí)。(1分)態(tài)度、語(yǔ)言(告知)、動(dòng)作

　　(3)提問(wèn)(3分) 心臟叩診疑為心包積液，則叩診時(shí)被檢查者體位應(yīng)注意什么?

　　答：疑為心包積液時(shí)，叩診時(shí)令被檢查者改變體位，叩出心濁音界變化(1分)：臥位時(shí)心底部濁音界增寬(1分);坐位時(shí)心濁音界呈三角形燒瓶樣(1分)。

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