中西醫(yī)考試大綱診斷學新增頭疼內(nèi)容

一.西醫(yī)---癥狀鑒別：

 1）.發(fā)生的急緩：急起伴發(fā)熱者疑為感染。青壯年驟然發(fā)作，不發(fā)熱，伴嘔吐，意識障礙，疑為顱內(nèi)動脈破裂或者腦血管畸形導(dǎo)致出血所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血；緩慢進行性加重且伴顱內(nèi)壓增高者疑為顱內(nèi)占位性病變；不伴顱內(nèi)壓增高者疑為肌收縮性頭痛，或者是眼耳鼻齒等疾患所致；慢性發(fā)作性可考慮為偏頭痛。

 2）.頭痛的部位：一側(cè)頭痛多見于偏頭痛、顱神經(jīng)疼痛；眼球周圍或眼眶上部頭痛多見于青光眼；彌漫性全頭痛多見于顱內(nèi)或者顱外急性感染；顳部頭痛伴有搏動可考慮顳動脈炎；枕部持續(xù)性、淺表性疼痛疑為枕大動脈炎；項部劇烈疼痛伴項強者考慮直性頸肌炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等。

3）.頭痛發(fā)作的時間：規(guī)律性晨間痛見于鼻竇炎；晨間加劇的慢性、進行性頭痛多見于顱內(nèi)占位性病變；頭痛在夜間發(fā)作，伴同側(cè)眼及面部發(fā)紅，發(fā)熱，流淚，流涕，鼻塞，頸靜脈充盈等，多見于組織胺性頭痛（也叫叢集性頭痛）；頭痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，況且多在中午發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時到2---3天，見于偏頭痛；三叉神經(jīng)的頭痛為短暫的發(fā)作性疼痛；顱腦外傷性頭痛有明確的外傷史。

 4）.頭痛的程度：劇痛見于三叉神經(jīng)痛，偏頭痛，腦膜刺激所致的頭痛；腦腫瘤的疼痛中一個較長的時間里可能較輕或者疼痛中等；眼耳鼻齒源性頭痛一般為中等。

 5）.頭痛的性質(zhì)：面部陣發(fā)性、電擊樣、短暫的劇痛，沿三叉神經(jīng)分布放射，為三叉神經(jīng)疼；有吞咽動作誘發(fā)頭痛的或者使頭痛加劇的，見于舌咽神經(jīng)痛；搏動性或者跳動性頭痛，見于高血壓或者血管性頭痛、急性發(fā)熱性疾病、腦腫瘤等。

 6）.頭痛伴隨的癥狀：伴劇烈嘔吐者見于顱內(nèi)壓增高，如腦炎，腦膜炎等；頭痛開始發(fā)作時有閃光、暗點、偏盲等先兆癥狀，高峰時嘔吐，嘔吐后頭痛減輕，此為偏頭痛；頭痛伴劇烈眩暈，見于小腦腫瘤，椎-基底動脈供血不足等；慢性，進行性頭痛伴神情呆滯，表情淡漠或者欣快感者，應(yīng)該注意額葉腫瘤；慢性，頭痛劇烈，神情逐漸不清，應(yīng)該注意腦疝的發(fā)生；頭痛伴復(fù)視，嘔吐，發(fā)熱的青壯年，應(yīng)該注意是否結(jié)核性腦膜炎；進行性慢性頭痛，伴視神經(jīng)乳頭水腫者，考慮顱內(nèi)占位性病變.

二.中醫(yī)的辯證與施治

 頭為諸陽之會，清陽之府，有是髓海之所在。凡五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上行于腦注于頭。故六淫之邪外襲，循三陽經(jīng)上犯巔頂，邪氣羈留，阻抑清陽，或內(nèi)傷諸疾導(dǎo)致氣血逆亂，瘀阻經(jīng)絡(luò)，腦失所養(yǎng)，均可發(fā)生頭痛。大多外感屬于實證，內(nèi)傷多虛證。

 中醫(yī)治療頭痛，須詳問病史，根據(jù)各種癥狀表現(xiàn)的不同，辨別致病之因，尤其注意頭痛的久暫，頭痛的性質(zhì)、特點及部位，辨別外感與內(nèi)傷;根據(jù)頭痛的部位辨別所屬臟腑或者所屬經(jīng)絡(luò)；從兼證來審病因定證候。

 必須排除：五官科疾病引起的頭痛；排除頸部疾病引起的頭痛；排除某些神經(jīng)性疾病引起的頭痛；排除顱腦占位性病變引起的頭痛；排除顱腦感染性疾病引起的頭痛。

 大抵頭痛可以循經(jīng)判斷，利于審因施治。陽明經(jīng)頭痛多在前額和眉棱骨處，治療時可以加白芷，葛根，知母等。太陽經(jīng)頭痛多在頭后，下連于項，治療時羌活，川芎，蔓喬子等。少陽經(jīng)頭痛多在頭之兩側(cè)，并連及耳后，可以加黃芩，柴胡，川芎等。厥陰經(jīng)頭痛多在巔頂，或連于目系，可以加藁本，吳茱萸之類。加此類引經(jīng)藥可以提高療效。另，中醫(yī)認為，左痛為虛右痛為瘀。臨證須詳查。

1.外感：1）外感風寒：頭痛時作，或偏或正，痛連項背，惡寒重發(fā)熱輕，舌苔薄白，脈浮。宜疏風散寒，方用川芎茶調(diào)散---川芎、荊芥、防風、羌活、白芷、細辛。如果寒邪侵犯肝經(jīng)，寒邪上犯，濁陰上逆，見巔頂疼痛，干嘔，吐涎沫，舌淡苔薄白，脈弦，宜溫散厥陰經(jīng)寒邪，用吳茱萸湯加減---吳茱萸、人參、大棗，減人參、大棗、加半夏、藁本、川芎等。

2）風濕頭痛：外感風寒濕，內(nèi)有蘊熱，見頭痛如裹，肢體?而困重，納呆胸悶小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡。宜祛風勝濕，方用九味羌活湯加減---羌活、防風、蒼術(shù)、川芎、細辛、黃芩、生地、白芷、甘草?；蛘咔蓟顒贊駵?--羌活、獨活、川芎、蔓京子、藁本、炙甘草。痰濕中阻者加蒼術(shù)，厚樸，陳皮，枳殼以燥濕寬中。如果身重腰沉者加酒防己，輕者再加附子，重者加川烏。惡心加半夏。

3）風熱頭痛：外感風熱上擾清竅，見頭痛而脹甚至頭痛如裂，發(fā)熱或者惡風，面紅目赤，口渴欲飲，便秘溲赤，舌淡紅，苔黃，脈浮數(shù)。宜疏風清熱，用芎芷石膏湯加減---川芎、石膏、白芷、菊花，去羌活、藁本加黃芩、薄荷、梔子。如果熱盛傷津，見舌紅少津，加知母、石斛，天花粉以生津止渴。如果大便秘結(jié)，口鼻生瘡，腑氣不通者，可以合用黃連上清丸加減---黃芩、黃連、黃柏、梔子、菊花、薄荷、桔梗、川芎、大黃、連翹、當歸、葛根、玄參、天花粉、姜黃。如果風熱上犯頭目，見發(fā)熱惡風，頭目眩暈，偏正頭痛，脈浮數(shù)，宜用菊花茶調(diào)散以疏風清熱---川芎、石膏、白芷、菊花、羌活、藁本、菊花、僵蠶。

4）暑濕頭痛：夏天暑濕內(nèi)侵，見身熱汗少，或者身熱微惡寒，汗出不暢，口渴胸悶，干嘔不食，以清暑化濕，用黃連香薷飲加減---黃連、香薷、厚樸加藿香、佩蘭、荷葉、竹茹、知母等。

5）風寒郁而化熱頭痛：外感風寒郁而化熱，傳入陽明，頭額、眼眶痛，發(fā)熱重而畏寒輕，無汗，鼻干，脈浮微洪，宜解肌清熱，柴葛解肌湯主之---，柴胡、葛根、黃芩、白芷、羌活、白芍、桔梗、石膏、甘草。如果無汗，惡寒甚者去黃芩、石膏加麻黃或者蘇葉。如果沒有惡寒頭痛去羌活、白芷。如果熱盛傷津，口干舌燥加知母、天花粉。如果兼咳嗽，痰粘，加瓜蔞、貝母。

6）少陽經(jīng)頭痛：邪郁少陽經(jīng)，逆于上焦，見頭兩角痛，耳聾目眩，往來寒熱，胸脅滿痛，苔白滑，脈右弦滑，左弦而浮大。宜和解少陽，用柴胡枳桔湯主之---柴胡、黃芩、半夏、生姜、桔梗、枳殼、陳皮、雨前茶。不但可以和解少陽，還可以寬胸理氣，清利頭目。

7）瘟熱疫毒頭痛：熱度充斥內(nèi)外，氣血兩燔，見大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔或者嘔吐，神昏譫語，舌絳唇焦，視物昏瞀，或者發(fā)斑疹，或者吐血，衄血，四肢或者抽搐或者厥逆。方用清瘟敗毒飲，石膏、知母、竹葉、甘草清泄氣分邪熱，黃芩、黃連、連翹、梔子清熱瀉火解毒，犀角、生地、丹皮、赤芍、玄參清熱涼血救陰。如果熱盛加金銀花、板藍根、大青葉。如果出血明顯加側(cè)柏葉、白茅根、小薊。如果合并肝風而抽搐者加羚羊角（可以用大量的山羊角替代）、鉤藤，或者僵蠶、地龍。如果有神昏譫語竅閉者加天竺黃、膽南星、石菖蒲，或者配伍紫雪丹，或者安宮牛黃丸以清心化痰開竅。

 2.內(nèi)傷頭痛：

 1）.肝陽頭痛：肝陽偏亢，陽熱上擾，氣血上沖，見頭痛而眩，心煩易怒，夜眠不寧，或者兼脅痛，面紅口苦，苔薄黃脈弦有力。宜平肝潛陽，天麻鉤藤飲主之---天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽熄風，黃芩、梔子清瀉肝火、牛膝、杜仲、桑寄生引血下行培補肝腎，夜交藤、茯神以養(yǎng)心安神?？梢约育埞?、牡蠣增強重鎮(zhèn)潛陽之功。如果兼肝腎陰虛，見頭痛朝輕暮重，或者遇勞加劇，脈弦細苔質(zhì)紅，可酌加生地、首烏、女貞子、枸杞、墨旱蓮、石斛等。如果頭痛甚劇，脅痛，口苦面紅，便秘溲赤，苔黃脈弦數(shù)，宜清肝瀉火，酌加郁金、龍膽草、夏枯草等。

 如果肝腎陰虧，肝陽上亢，氣血逆亂，見頭目眩暈，目脹耳鳴，腦部熱痛，心中煩熱，面色如醉，或者肢體漸覺不利，口角漸歪，甚或眩暈而撲地，昏不知人，移時始醒，或者醒后不能復(fù)原，精神欠佳，脈長有力。宜鎮(zhèn)肝熄風滋陰潛陽，用鎮(zhèn)肝熄風湯加減---牛膝、黛赭石、龍骨、牡蠣、龜板、玄參、天冬、白芍、茵陳、川楝子、生麥芽、甘草。如果痰多加貝母、膽南星?？诳嗫诟深^昏加菊花、鉤藤、夏枯草。肝腎陰虛加熟地、山茱萸。心中熱甚加黃連、梔子、石膏。

 2）.肝膽實火頭痛：肝膽實火上擾見頭痛目赤，肋痛口苦，耳聾耳腫，尿黃，苔黃膩，脈弦滑，龍膽瀉肝瀉肝湯加減---龍膽草、黃芩、梔子、木通、澤瀉、車前子、柴胡、當歸、生地、甘草。如果肝膽實火偏盛重用龍膽草、黃芩、梔子。如果肝膽濕熱偏重，重用木通、澤瀉、車前子。如果頭痛目赤明顯，加菊花、谷精草、決明子。如果陰部濕瘡者加金銀花、連翹、蒲公英。

 3）.腎陰虛頭痛：腎陰不足，虛火上炎，見頭昏，頭痛，耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)，宜滋陰降火，用杞菊地黃丸加川芎、白芷等。

 4）.腎陽不足頭痛：腎陽不足，寒侵少陽，頭痛，腰酸神疲，畏寒肢冷，舌淡，脈沉細而緩，宜溫腎驅(qū)寒，右歸丸加減---熟地、山藥、山茱萸、枸杞、杜仲、肉桂、制附子、菟絲子、鹿角膠、當歸（便溏者不用）。

 5）.腎陰不足，胃火有余頭痛：胃熱陰虛，煩熱干渴，頭痛牙疼，牙齦出血，舌紅苔黃且干，宜清胃滋陰，用玉女煎加減---石膏、熟地、知母、麥冬、牛膝。如果胃火偏盛重用石膏，熟地易為生地，加梔子、大黃。如果腎陰偏重，重用熟地，加玄參或者女貞子、黃柏。如果有齒衄明顯，重用牛膝，加丹皮、白茅根，熟地易為生地。

 6）.血虛頭痛：血虛頭目失養(yǎng)，虛火上沖，頭痛而暈，心悸不寧，神疲乏力，面色?白，舌淡苔薄白，宜益氣養(yǎng)血，用加味四物湯加減---當歸、生地、川芎、黃芩、蔓京子、菊花、甘草。如果兼氣虛，見神疲乏力，遇勞加劇，汗出氣短，畏風怕冷加黃芪、黨參、細辛。如果肝血不足肝陰虧損，血虛與陰虛并見，出現(xiàn)耳鳴，虛煩少寐頭暈，加首烏、枸杞、黃精、酸棗仁等。

 7）.痰濁頭痛：脾失健運，生痰生濕，痰濁上阻清陽，清陽不展，見頭痛昏蒙，胸脘滿悶，嘔吐涎沫，苔白膩，脈滑，宜化痰降逆，用半夏白術(shù)天麻湯加減---半夏、白術(shù)、陳皮、茯苓、生姜、天麻。眩暈較重加僵蠶、南星。痛甚加蔓京子、白蒺藜。兼氣虛加黃芪、黨參。如果痰郁久化熱，見口苦，大便不暢，苔黃膩，脈滑數(shù)，去白術(shù)，加黃芩、竹茹、枳實。

 8）.氣郁頭痛：情志素抑，肝失調(diào)達，營血暗耗，致使肝郁血虛，見兩肋疼痛，胸悶，頭痛目眩，失眠，口燥咽干，神疲食少，或者往來寒熱，或者月經(jīng)不調(diào)，乳房作脹，舌苔薄白，脈弦，宜疏肝養(yǎng)血，用逍遙散加減---當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、薄荷、生姜、甘草，加川芎、白芷、菊花等。

 9）.血瘀頭痛：瘀血阻滯頭面，脈絡(luò)不通，頭痛經(jīng)久不愈，痛如針刺，固定不移舌紫暗，苔薄白，脈沉細，宜化瘀活血，用通竅活血湯加減---桃仁、紅花、川芎、赤芍、地龍、菖蒲、麝香、生姜、蔥白、大棗、老酒?？梢宰眉佑艚?、細辛、白芷以理氣宣竅溫經(jīng)止痛。痛甚者加蟲類搜逐之品，如全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等。久病氣血不足者加黃芪、當歸。如果頭痛緩解，可用首烏、枸杞、熟地、菖蒲、酸棗仁、天麻等養(yǎng)心安神，益腎平肝以達到治療頭暈、健忘、多夢等癥的目的。

 10）.風邪入絡(luò)頭痛：風邪入中經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，頭痛年久不愈，昏暈麻木，舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦，宜祛風化痰，通經(jīng)止痛，方用止痙散加減---全蝎、蜈蚣等份研末沖服，每服2g，日三次。也可以用玉真散加減---白附子、僵蠶、羌活、防風、白芷、天麻，諸藥為末，黃酒沖服，每服2g，日三次，以達到疏風解痙，化痰止痛的目的。

11）雷頭風：頭痛如雷鳴，頭目起核，多為濕熱挾痰上沖。宜除濕化痰，用清震湯加減---升麻、蒼術(shù)、荷葉。

12）偏頭痛：其痛爆發(fā)，痛勢甚劇，或連及眼、耳、齒，痛止如常人，多系肝經(jīng)風火所致。宜平肝熄風清熱，常用菊花、天麻、川芎、白芷、生石膏、藁本、蔓京子、鉤藤、全蝎、地龍等。如果肝火偏盛，加龍膽草、黃芩、梔子、丹皮等。痰多加半夏、陳皮、膽南星等。如果久病入絡(luò)加桃仁、紅花、赤芍等。