中西結合助理醫(yī)師《答疑精選》

【中醫(yī)基礎理論】

起于足大趾爪甲后叢毛處的經脈是（）

A.足厥陰肝經

B.足太陰脾經

C.足少陰腎經

D.足太陽膀胱經

E.足少陽膽經

學員提問：經脈循行有什么規(guī)律？

答案與解析：本題答案為A.

十二經脈有一定的起止、一定的循行部位和交接順序，在肢體的分布及走向有一定的規(guī)律，與臟腑有直接的絡屬關系。

走向規(guī)律手三陰經，從胸腔內臟走向手指端，與手三陽經交會；手三陽經，從手指走向頭面部，與足三陽經相交會；足三陽經，從頭面部走向足趾端，與足三陰經交會；足三陰經，從足趾走向腹部和胸部，在胸部內臟與手三陰經交會。

交接規(guī)律相為表里的陰經與陽經在四肢末端交接。手三陰經與手三陽經交接在上肢末端，足三陽經和足三陰經交接在下肢末端。同名手足陽經在頭面部交接。如手陽明大腸經與足陽明胃經交接于鼻翼旁，手太陽小腸經與足太陽膀胱經交接于目內眥，手少陽三焦經與足少陽膽經交接于目外眥。足手陰經在胸部交接。

在體表的分布規(guī)律頭面部的分布：手足六陽經均行經頭面部。陽明經主要行于面部，其中足陽明經行于額部；少陽經主要行于側頭部；手太陽經主要行于面頰部，足太陽經行于頭頂和頭后部。手少陰心經、足厥陰肝經均上達目系，足厥陰肝經與督脈會于頭頂部，足少陰腎經上抵舌根，足太陰脾經連舌本、散舌下，均行達頭面之深部或巔頂。四肢部的分布：陰經行于內側面，陽經行于外側面。軀干部的分布：手三陰經均從胸部行于腋下，手三陽經行于肩部和肩胛部。足三陽經則陽明經行于前（胸腹面），太陽經行于后（背面），少陽經行于側面。足三陰經均行于腹胸面。循行于腹胸面的經脈，自內向外依次為足少陰腎經、足陽明胃經、足太陰脾經和足厥陰肝經。十二經脈循行于軀干胸腹面、背面及頭面、四肢，均是左右對稱地分布于人體兩側，每側十二條。其分布基本上是縱行的。左右兩側經脈除特殊情況外（如手陽明大腸經在頭面部走向對側），一般不走向對側。

流注次序十二經脈是氣血運行的主要通道，它們首尾相貫，從手太陰肺經開始，依次流注手陽明大腸經、足陽明胃經、足太陰脾經、手少陰心經、手太陽小腸經、足太陽膀胱經、足少陰腎經、手厥陰心包經、手少陽三焦經、足少陽膽經，最后傳至足厥陰肝經，復再回到手太陰肺經，如環(huán)無端。

像每條經脈獨自的循行路線，這就需要單獨去記憶，關于這方面并沒有特別的規(guī)律可詢。

【中藥學】

患者，男，50歲。素有高血壓病史，服降壓藥可基本維持血壓正常。但時有頭痛，眩暈，耳鳴，項強等不適。用藥宜首選（）

A.菊花

B.決明子

C.夏枯草

D.牛膝

E.葛根

學員提問：為什么不選決明子？

答案及解析：本題答案為D

決明子

【性味歸經】甘、苦，微寒。歸肝、腎、大腸經。

【性能特點】本品苦寒清泄，甘潤滑腸。入肝、腎經，能清肝火、益腎陰而明目，為目赤腫痛及目暗不明之要藥。入大腸經，能清熱潤腸通便，為治熱結腸燥便秘之佳品。

【功效】清肝明目，潤腸通便。

【主治病證】

（1）肝熱或肝經風熱之目赤腫痛、羞明多淚，目暗不明。

（2）熱結腸燥便秘。

牛膝

【性味歸經】苦、甘、酸，平。歸肝、腎經。

【性能特點】本品苦能泄降，酸甘補益，性平下行，入肝腎經。生用味多苦而行散通利，既逐瘀血、通經脈，經產瘀血及痹痛拘攣宜選；又利尿通淋，濕熱下注常用；還引血引火下行，血熱火逆及肝陽上亢每投。制用味多甘而長于補虛，善補肝腎、強筋骨，為治腰膝酸軟、筋骨無力之要藥。此外，還引藥下行，用藥欲其下行者，常用本品作引經藥。

【功效】活血通經，利尿通淋，引血下行，補肝腎，強筋骨。

【主治病證】

（1）月經不調，痛經，經閉，難產，產后瘀阻腹痛，百瘕，跌打傷痛。

（2）小便不利，淋證澀痛，濕熱下注之足膝腫痛。

（3）吐血，衄血，牙齦腫痛，口舌生瘡。

（4）肝陽上亢之頭痛眩暈。

（5）肝腎虧虛之腰膝酸痛、筋骨無力，風濕痹痛，筋脈拘攣，痿證。

此題患者有高血壓病史，服降壓藥可基本維持血壓正常。但時有頭痛，眩暈，耳鳴，項強等不適。根據(jù)此癥狀，最佳答案D.

【中西結合內科學】

確診胃潰瘍出血最可靠的方法是（）

A.胃液分析

B.糞便隱血試驗

C.鋇餐檢查

D.放射性核素檢測

E.以上均不是

學員提問：大便隱血試驗的臨床意義？

答案及解析：本題答案選E.

大便隱血試驗，是測定消化道出血的一種方法，主要用于檢驗肉眼不可見的少量出血。也叫鄰甲聯(lián)苯胺法（OB）。大便隱血試驗仍是當今大腸癌普查中使用最廣泛而且評估最多的一項試驗。此項試驗快速簡單，而且無痛，是指在消化道出血量很少時，肉眼不能見到糞便中帶血，并且糞便中有少量紅細胞被破壞。

臨床意義：

1上消化道有出血：OB呈陽性。

2消化性潰瘍：陽性率40%～70%，呈間斷性陽性，治療糞便外觀正常時，OB仍可持續(xù)5～7天陽性，此后若出血停止OB可轉陰；只要消化道出血大于5ml，即可出現(xiàn)陽性，但不作為診斷的直接依據(jù)；若OB呈強陽性提示消化性潰瘍合并出血。

3消化道癌癥：陽性率95%，呈持續(xù)陽性，可OB可作為消化道癌篩選指標。

4流行性出血熱：陽性率84%，OB為重要佐證。

5藥物導致胃粘膜損傷（如阿司匹林、消炎痛、糖皮質激素等）腸結核、潰瘍性結膜炎、結腸息肉、鉤蟲病等，OB顯示陽性。

【中西結合外科學】

Crohn病急性發(fā)作期宜采用（）

A.口服

B.管飼

C.要素飲食

D.經周圍靜脈行TPN

E.經中心靜脈行TPN

學員提問：經周圍靜脈行TPN和經中心靜脈行TPN有何不同？

答案及解析：本題答案選D.

中心靜脈營養(yǎng)（TPN）：是利用大血管輸注營養(yǎng)素的方法。它適合長期無法由腸胃內營養(yǎng)途徑提供足夠營養(yǎng)，且周邊靜脈營養(yǎng)無法提供大量營養(yǎng)素時所使用。

輸注途徑：以外科手術將導管置入體內，由鎖骨靜脈插入中心靜脈，或由頸靜脈插入上腔靜脈，此靜脈管徑大且血流快，適合高濃度營養(yǎng)液的輸人，快速地將營養(yǎng)素帶至全身以供利用，這樣也可以避免靜脈炎。

周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）：即將營養(yǎng)物質由外周靜脈輸往體內。

PPN在技術上方便得多，也減少對靜脈的損害，因使用的是等滲的脂肪乳，加上5%－10%葡萄糖與相對較小量的氨基酸、電解質等。

缺點：每天輸入量有限，僅能提供150-300g葡萄糖，遠不能滿足機體熱能的需要；此時若輸入蛋白質，則只能作為熱能消耗掉，不能用于校正負氮平衡、維持細胞多種功能以及促進創(chuàng)口的愈合。PPN采用的時間不應超過兩周。

【中西結合兒科學】

診斷病毒性心肌炎的主要指標，錯誤的一項是（）

A.急慢性心功能不全或心腦綜合征

B.有心臟擴大、奔馬律或心包炎表現(xiàn)之一

C.多汗、肌痛、胸悶

D.發(fā)病1個月內血清CK-MB增高

E.心臟同位素掃描發(fā)現(xiàn)異常

學員提問：D項也屬于次要指標吧

答案及解析：本題答案選C

C項只是本病的一部分臨床表現(xiàn)，并不能作為診斷的主要指標。心臟同位素掃描教材上沒有提到，但臨床上屬于本病的病原學診斷依據(jù)。

一、臨床診斷依據(jù)

（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。

（二）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。

（三）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（I、II、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。

（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。

二、病原學診斷依據(jù)

（一）確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。

1.分離到病毒。

2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。

3.特異性病毒抗體陽性。

（二）參考依據(jù)：有以下之一者結合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。

1.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。

2.病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。

3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。