中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)習-證候診斷的辨證要點

　　證候診斷的辨證要點

　　1.四診詳細而準確，是辯證的基礎(chǔ)：根據(jù)四診合參的原則，辨證不能只憑一個癥狀或一個脈象，倉卒診斷，必須把望、聞、問、切四方面的證候結(jié)合起來，作為辯證的依據(jù)，以免出現(xiàn)偏差或造成誤診。

　　四診已運用了，還要注意每一診是否做到詳細準確并無遺漏，否則四診雖具而不完備，辨證的基礎(chǔ)仍不牢固。

　　四診的準確性，直接影響辨證的準確與否。疾病千變?nèi)f化，表現(xiàn)各種各樣，臨床上有患者敘述不全，或由于神志的影響，講不清楚或隱瞞或夸大病情的情況，醫(yī)生應(yīng)仔細分析，力爭準確，保證辨證無誤。同時，還要求醫(yī)生客觀地進行四診，不能以主觀臆測和疑似模糊的印象作為根據(jù)。

　　2.圍繞主要癥狀進行辯證：辨證要善于掌握主癥。所謂主癥?？赡苁且粋€癥狀，或是幾個癥狀，這一個癥狀或幾個癥狀是疾病的中心環(huán)節(jié)。抓住主癥，然后以主癥為中心，結(jié)合他癥、脈、舌等，便能準確地鑒別病因，辨清證候。如病人身腫而氣喘，同時兼有其他癥狀，首先要求從腫和喘的先后來判別主癥。假如先腫而后喘，則腫為主癥，然后抓住水腫這個主癥，圍繞主癥診察其他兼證，從而辨別病位以肺、脾、腎哪一臟為主及水腫的寒熱虛實。如果兼有面色晃白，舌苔白潤，小便短少，大便溏瀉，腹脹不思飲食，時吐涎沫，四肢無力，倦怠，脈象濡緩等一系列癥狀，經(jīng)過辨證分析可確定主要是脾的證候，肺的證候居于次要地位。因此可以診斷本病是脾陽不振，運化失司，故聚水而成腫，水氣上犯而為喘，由此可見，掌握主證并圍繞主癥進行辨證是很重要的一環(huán)。

　　3.從病變發(fā)展過程中辨證：疾病的過程，是一個不斷變化的過程。雖是同一種病，根據(jù)個體和條件的不同，而有不同的變化。就是同一個人，他的病情也會因時而變，因治而變。例如傷寒患者初起的表實證，因誤治而后出現(xiàn)表虛證或其它變證;溫病也是如此，今天病在氣分，明天可能已入營或入血，或仍相持于氣分，或熱退病解。這就要求醫(yī)者必須從疾病變化中去辨別證候，細察起病原因，治療經(jīng)過及效果，審察目前的病機，推斷發(fā)展的趨勢，只有把疾病看成動態(tài)的，而不是靜態(tài)的過程，才能在辨證中準確無誤。病證未變，則辨證的結(jié)果不變;病證已變，則辨證的結(jié)果自然隨之而改變了。

　　4.個別的癥狀，有時是辨證的關(guān)鍵：就一般的辨證規(guī)律而言，由四診所得的癥狀和各種檢查所得，相加起來是一個整體，個別癥狀是全部癥狀的一個單位，在個人整體中的各種指征都比較統(tǒng)一，它仍是相補充的關(guān)系。但是也有一些病人個別病狀與全部癥狀不統(tǒng)一，有時互相抵觸。因而似乎不能得出一致的辯證結(jié)果。這時可以按照八綱辨證的方法，在復(fù)雜的病癥中，根據(jù)個別能夠真正反映整個病機的癥或脈或舌，而斷然給予辨證的結(jié)論，但這決定性的一癥、一脈或一舌，不能離開全部證候來孤立地下判斷。因此，辨證不僅可按正常的現(xiàn)象下判斷，也可透過反常的證候下結(jié)論;但在反常的證候中，必須求得足以真正指示疾病之本質(zhì)的癥、舌、脈、診斷才能正確。如喻嘉言治徐國珍一案，身熱目赤，異常大躁，門牖洞啟，身臥于地，輾轉(zhuǎn)不快，更求入井索水，且脈洪大，表面看來，無疑是一派熱象。但喻嘉言透過這一串假象，見其素水到手，又置而不飲;脈象洪大無倫，而重按無力。通過這兩點喻氏決定徐氏的病是真寒假熱證。從這一病例可以具體領(lǐng)會這一辨證要點。