初級(jí)中藥師考試復(fù)習(xí)資料:活血化瘀藥

　　活血化瘀藥是指能疏通血脈，祛除血瘀的藥物，臨床用于治療血瘀證。按藥物作用特點(diǎn)不同，可分為養(yǎng)血活血藥，如丹參、當(dāng)歸、赤芍等;活血祛瘀藥，如川芎、紅花、蒲黃等;祛瘀止痛藥，如乳香、沒藥、延胡索等;破血散結(jié)藥，如三棱、莪術(shù)、桃仁等。

　　近年來，對(duì)于血瘀的實(shí)質(zhì)進(jìn)行了多學(xué)科的綜合研究，比較一致的認(rèn)識(shí)是：血瘀證是一個(gè)與血液循環(huán)有關(guān)的病理過程，它與血液循環(huán)障礙有密切的關(guān)系，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

　　血液流變學(xué)異常。血瘀證的臨床表現(xiàn)各異，涉及病種很多，但一般均有血液“濃、粘、凝、聚”的傾向。濃，指血液的濃度增高，表現(xiàn)為血球壓積增加，血漿蛋白、血脂等濃度增高等。粘，指血液粘稠，表現(xiàn)為全血和血漿比粘度增加。凝，指血液的凝固性增加，表現(xiàn)為血漿纖維蛋白原增加，凝血速度加快。聚，指血細(xì)胞聚集性增加，表現(xiàn)為紅細(xì)胞和血小板在血漿中電泳緩慢，血小板對(duì)各種因素(如二磷酸腺苷等)誘導(dǎo)的凝集性增高，紅細(xì)胞沉降率加快等。由于上述種種變化，故血瘀患者血液運(yùn)行不暢，易致血栓形成、血管栓塞。

　　微循環(huán)障礙。微循環(huán)一般是指微動(dòng)脈與微靜脈間的微血管血液循環(huán)。祖國醫(yī)學(xué)早有“久病入絡(luò)為血瘀”的理論，現(xiàn)代研究表明，血瘀患者一般均有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如微血流緩慢和瘀滯，甚至血管內(nèi)凝血，微血管變形(管襻扭曲、畸形、頂端擴(kuò)張等)：微血管周圍滲血和出血;微血管縮窄或閉塞等。

　　血流動(dòng)力學(xué)異常，血瘀患者大多出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，表現(xiàn)為某個(gè)器官或部位的循環(huán)障礙，血管狹窄或閉塞，血流量降低，如冠心病患者冠脈循環(huán)障礙;血栓閉塞性脈管炎的血瘀患者肢體循環(huán)障礙;缺血性中風(fēng)的血瘀患者腦循環(huán)障礙;慢性肝炎的血瘀患者肝循環(huán)障礙。有些血瘀患者還表現(xiàn)心功能異常，如冠心病、紅斑狼瘡、視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈栓塞等的血瘀患者都有心臟功能下降，心搏出量減少等異常。

　　除上述三種基本的病理生理變化外，血瘀證同機(jī)體免疫功能異常，纖維組織代謝障礙等可能也有一定關(guān)系。

　　活血化瘀藥的藥理可歸納如下：

　　(1)改善血流動(dòng)力學(xué)：活血化瘀藥一般都有擴(kuò)張外周血管，增加器官血流量的作用。22種活血化瘀藥對(duì)狗股動(dòng)脈血流量和血管阻力的影響，可見它們均能不同程度地增加股動(dòng)脈血流量和降低血管阻力，除蘇木外，同生理鹽水對(duì)照組比較均有顯著差別。

　　各個(gè)活血化瘀藥，擴(kuò)血管作用的主要部位不同，如22種活血化瘀藥對(duì)股動(dòng)脈的擴(kuò)張作用，以穿山甲、水蛭、益母草、莪術(shù)、桃仁的作用較突出，其中除益母草外，其他均屬破血散結(jié)藥，說明在活血化瘀藥中，對(duì)于股動(dòng)脈，以破血散結(jié)藥的擴(kuò)血管作用最強(qiáng)。但研究也說明，延胡索、丹參、川芎等則對(duì)冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張作用更為突出。

　　冠心病心絞痛和急性心肌梗塞具有典型的血瘀癥狀，大致包含在“真心痛”、“胸痹”、“厥心痛”等范疇中?；钛鏊幹委煿谛牟【哂辛己茂熜АＲ炎C明許多活血化瘀藥有增加冠脈血流量，改善心肌供血供氧的作用，如川芎、丹參、毛冬青、紅花、益母草、當(dāng)歸、赤芍、延胡索等;由活血化瘀藥為主組成的復(fù)方如赤芍、丹參、川芎、紅花、降香組成的冠心2號(hào)方，由雞血藤、丹參組成的雞血藤丹參方，由丹參、郁金、雞血藤、乳香、沒藥、血竭組成的通脈靈，由蒲黃配伍五靈脂組成的失笑散等，都具有類似或更強(qiáng)的作用。

　　慢性肝炎和肝硬化往往具有血瘀的見證，如肝區(qū)刺痛，痛處固定、皮膚黝黑、腹內(nèi)痞塊以及蜘蛛痣、肝掌等。肝區(qū)高頻阻抗圖證明，這類血瘀患者肝區(qū)搏動(dòng)性血流量常低于健康人，流出阻力則高于健康人。經(jīng)活血化瘀治療，隨著肝功能的好轉(zhuǎn)，肝區(qū)搏動(dòng)性血流量增加，流出阻力減小。

　　腦血管疾病的血滾患者，腦血流量降低，經(jīng)活血化瘀治療，常見腦循環(huán)改善。

　　此外，血栓閉塞性脈管炎和慢性阻塞性肺病的血瘀患者，經(jīng)活血化瘀治療后，也見病變器官血流量增加。

　　(2)改善血液流變學(xué)和抗血栓形成：

　　①改善血液流變學(xué)?；钛鏊幖捌鋸?fù)方一般均能改善血瘀患者血液的濃、粘、凝、聚狀態(tài)，其中以養(yǎng)血活血和活血祛瘀類作用更為明顯。各種不同原因的血瘀證，經(jīng)活血化瘀藥物治療后，血液流變學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

　?、诳寡ㄐ纬?。血瘀證常表現(xiàn)為血栓閉塞性疾病，如心肌粳塞、腦血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、視網(wǎng)膜血管阻塞等。實(shí)驗(yàn)證明，許多活血化瘀藥都有抗血栓形成作用，因而對(duì)上述疾病有良好療效?；钛鏊幗o實(shí)驗(yàn)動(dòng)物煎服后，對(duì)其凝血功能的影響?？梢娨婺覆荨⒊嗌?、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)都有明顯的抗血栓形成作用，澤蘭也有一定作用。血栓形成過程，首先是迎小板聚集形成血小板血栓，隨后啟動(dòng)凝血機(jī)制，在各種凝血因子參與下，形成纖維蛋白，最終導(dǎo)致血栓形成。

　　根據(jù)現(xiàn)有資料，活血化瘀藥抗血栓形成主要作用于以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

　　抑制血小板聚集。血瘀患者血液的濃、粘狀態(tài)，引起血流緩慢，血小板易于在血管內(nèi)膜損傷處粘著，活血化瘀藥改善血液流變學(xué)特性，減少了血小板的粘著和聚集。此外，活血化瘀藥可降低血小板的表面活性，從另一方面抑制血小板聚集，如赤芍、雞血藤、當(dāng)歸(體外試驗(yàn))都能非常顯著地抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，且與濃度呈正相關(guān)。其他如川芎、紅花、益母草、水蛙、三棱、莪術(shù)、虻蟲、土鱉蟲、延胡索、五靈脂等都有這種作用。以活血化瘀藥為主組成的復(fù)方也有類似作用，如冠心病人股用冠心2號(hào)方后，血小板聚集性明顯下降。有的藥物且能使已聚集的血小板發(fā)生解聚，如川芎的有效成分川芎嗪?；钛鏊幰种蒲“寰奂臋C(jī)制，目前尚不完全清楚。但近年來的研究證明，血小板內(nèi)的cAMP是調(diào)節(jié)血小板聚集功能的一個(gè)重要物質(zhì)，血小板內(nèi)cAMP含量增高能抑制花生四烯酸合成血栓烷A2(TXA2)，后者是個(gè)強(qiáng)烈的血小板聚集促進(jìn)物。已發(fā)現(xiàn)冠心2號(hào)方、川芎嗪等都能提高血小板內(nèi)cAMP的含量。赤芍則可能通過抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為TXA2所必需的環(huán)加氧酶而使TXA2的合成減少。

　　增加纖溶酶活性。某些活血化瘀藥還可通過增加纖溶酶活性，促進(jìn)已形成的纖維蛋白 溶解而發(fā)揮其抗血栓形成作用。如益母草、紅花有效成分紅花黃素和活血化瘀宮外孕方(I號(hào)方由赤芍、丹參、桃仁組成，2號(hào)方再加三棱、莪術(shù))等都有這種作用。

　　(3)改善微循環(huán)：血瘀患者常表現(xiàn)有微循環(huán)障礙，如冠心病、脈管炎、子官內(nèi)膜異位癥、慢性肝炎、肝硬化、硬皮病等，都普遍存在微循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)瘀證明顯的微循環(huán)障礙的程度也較嚴(yán)重。實(shí)驗(yàn)證明，許多活血化瘀的方、藥都具有改善微循環(huán)的作用，如川芎、丹參、蒲黃、姜黃、紅花、當(dāng)歸、益母草以及以活血化瘀藥為主組成的復(fù)方如冠心2號(hào)方、川紅(川芎、紅花)注射液、通脈靈等都有類似作用?；钛鲋委熐昂蠊谛牟』颊吆拖到y(tǒng)性紅斑狼瘡患者微循環(huán)障礙改善的情況。冠心病人經(jīng)活血化瘀治療(如當(dāng)歸、紅花、姜黃、冠心2號(hào)等)后，不僅冠脈流量增加，而且心肌營養(yǎng)性血流量也增加，這是從另一角度反映心臟微循環(huán)改善。

　　活血化瘀藥改善微循環(huán)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①改善微血流。治療后微循環(huán)改善常首先表現(xiàn)為微血流改善，使流動(dòng)緩慢的血流加速，這可能主要是血液流變學(xué)特性��血液的 濃、粘、凝、聚傾向改善而產(chǎn)生的間接影響。②微血管形態(tài)改善。表現(xiàn)為微血管痙攣解除， 循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞的瘀滯和匯集減輕、微血管攀頂瘀血減少或消失，微血管輪廓清晰，形態(tài)趨向正常。③毛細(xì)血管通透性降低，微血管周圍滲血減少或消失。

　　(4)其他作用：具有活血調(diào)經(jīng)功能的活血化瘀藥具有加強(qiáng)子宮收縮的作用，如益母草、紅花、蒲黃等。益母草能加強(qiáng)子宮收縮，其流浸膏用作產(chǎn)后調(diào)理藥，可加速子宮復(fù)歸，治療產(chǎn)后子宮出血和復(fù)舊不全。紅花常用于痛經(jīng)、閉經(jīng)、難產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不凈等婦產(chǎn)科疾患，故有紅花“主治胎產(chǎn)百病”之說。研究證明，紅花對(duì)各種實(shí)驗(yàn)動(dòng)物如小鼠、豚鼠、兔、貓、狗等的子宮均呈明顯收縮作用，對(duì)妊娠子宮尤為明顯。蒲黃也是重要的調(diào)經(jīng)藥，配伍五靈脂即失笑散歷來用于治療產(chǎn)后血瘀，止脹痛，清除惡露。近代證明其煎劑、酚劑或醇提取物均有加強(qiáng)子宮收縮的作用。

　　疼痛是血瘀的重要癥狀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》說：“凡肚腹疼痛總不移動(dòng)是血瘀”。《血證論》說：瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛……，瘀血在上焦，……或骨膊胸膈頑硬刺痛;……瘀血在中焦則腹痛脅痛，腰臍間刺痛，……瘀血在下焦則季脅少腹脹滿刺痛“?，F(xiàn)代研究表明，具有活血定痛功效的中藥，如乳香、沒藥、延胡索等確具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。不同類型的活血化瘀藥鎮(zhèn)痛作用的比較，其中以祛瘀止痛類較為突出。應(yīng)該指出，活血化瘀緩解疼痛不一定都通過鎮(zhèn)痛作用。例如改善器官供血也可消除缺血器官的疼痛。

　　活血化瘀是中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的常用治法之一，對(duì)各種炎癥的早期及不同類型的炎癥浸潤均有明顯療效。根據(jù)活血化瘀藥治療實(shí)驗(yàn)性炎癥的結(jié)果推測(cè)，其抗炎作用的原理可能是由于它降低炎癥區(qū)毛細(xì)血管的通透性，減少了炎性滲出;同時(shí)由于局部組織的血液循環(huán)改善，促進(jìn)了炎性滲出物的吸收所致。此外，有些活血化瘀藥本身也具有一定的抗菌抗感染作用，如丹參、赤芍能抑制金黃色葡萄球菌的生長(zhǎng)，赤芍、川芎能抑制腸道致病菌的生長(zhǎng)。

　　此外，在活血化瘀治療某些自身兔疫往疾病如硬皮病、紅斑狼瘡等研究中，發(fā)現(xiàn)治療這類疾病的方藥對(duì)體液兔疫和細(xì)胞免疫有一定的調(diào)節(jié)作用。在活血化瘀治療皮膚贅疣、燒傷疤痕、組織粘連等良性組織增生的療效研究中，發(fā)現(xiàn)有關(guān)方藥(如通脈靈)具有抑制纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原的作用。