臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo):影響DIC發(fā)展的因素

　　在一定原發(fā)病及某些觸發(fā)凝血活化因素存在的條件下，是否發(fā)生DIC或DIC發(fā)生的嚴(yán)重程度，常與機(jī)體凝血、抗凝血平衡調(diào)節(jié)的基本狀況有關(guān)。某些因素能影響機(jī)體凝血-凝血平衡使之傾向于凝血功能相對較強(qiáng)，或機(jī)體己存在某種能促進(jìn)DIC發(fā)生的病理過程或疾病，在存在前述某種(或某些)病因時就容易發(fā)生DIC.這些因素被稱為影響DIC發(fā)生、發(fā)展的因素或DIC的誘因。DIC發(fā)生的主要影響因素有下述5種。

　　1、單核巨噬細(xì)胞功能受損：單核巨噬細(xì)胞不但具有清除一定量促凝物質(zhì)的作用，如細(xì)菌內(nèi)毒素、含W的細(xì)胞碎片、Ag-Ab復(fù)合物和ADP.在凝血系統(tǒng)激活過程中，單核巨噬細(xì)胞能吞噬清除生成的纖維蛋白(Fbn)、活化凝血因子及其與抑制物形成的復(fù)合物、纖維蛋白單體(frbrinmonomer，F(xiàn)M)與Fbg、纖維蛋白降解產(chǎn)物(frbrindegra-dationproducts，F(xiàn)DP)成分或補(bǔ)體成分等形成的復(fù)合物和紅、白細(xì)胞碎片等。因此，如何使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減低或受損的因素都能促進(jìn)DIC的發(fā)生。早在1924年，SanarelliG.報道以亞致死劑量霍亂菌濾液作靜脈注射給動物24h后，再注射大腸桿菌或變形桿菌濾液，家兔則因休克而死亡。這是被稱為全身性Shwartzman反應(yīng)(generizedShwartzmanreaction，GSR)。Shwartzman現(xiàn)象的病理變化特點(diǎn)是組織的出血性壞死。全身性Shwartzman反應(yīng)的機(jī)制是全身性單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被封閉，、使再次注入內(nèi)毒素時容易引起DIC樣病理變化。臨床上長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝臟疾病時，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能可明顯減低，可能成為某些患者發(fā)生DIC的一種誘因。

　　2、嚴(yán)重肝臟疾病：引起肝臟病變的一些因素如肝炎病毒、免疫復(fù)合物和某些藥物可引起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時可大量釋放TP和溶酶體酶，肝硬化晚期常有部分腸源性毒性物質(zhì)(包括內(nèi)毒素)直接進(jìn)入循環(huán)，也都能激活凝血系統(tǒng)。凝血因子大多在肝臟合成，肝臟也是產(chǎn)生多種抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ，ATIII)、蛋白C(proteinC，PC)和蛋白S(proteinS，PS)的主要場所，其中凝血酶原FⅦ、FⅨ、FX、PC和PS需依賴維生素K才能被合成為具有潛在功能的酶原。嚴(yán)重肝功能障礙不僅使肝臟產(chǎn)生凝血因子和抗凝因子的能力降低，肝細(xì)胞滅活FXla、FⅨa和FXa等因子及單核巨噬細(xì)胞的非特異性清除功能也降低，使機(jī)體的凝血與抗凝血平衡處在很低的水平。因此，嚴(yán)重肝臟疾病時，一旦有促凝物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)，就容易發(fā)生DIC的病理變化。

　　3、血液高凝狀態(tài)：血液高凝狀態(tài)(hypercoagulablestate)是指在某些生理或病理條件下，血液凝固性增高，使有利于血栓形成的一種狀態(tài)。原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性ATIII、PC、PS缺乏癥，或FV結(jié)構(gòu)異常引起的PC抵抗癥等;繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于各種血液和非血液性疾病，如腎病綜合征、惡性腫瘤(尤其轉(zhuǎn)移時)、白血病、妊娠中毒癥等。高年或妊娠后期可有生理性高凝狀態(tài)。妊娠動物單次注射內(nèi)毒素就能引起Shwar-tzman反應(yīng)。妊娠后期婦女血漿凝血FV、FⅦ、FⅨ、FX、凝血酶原和Fbg濃度增高，血小板數(shù)增多，血漿纖溶酶原(plasminogen，PLg)和ATⅢ都水平降低，纖溶酶原活化素抑制物(plasminogenactivatorinhibitor，PAl)活性增高，故一旦發(fā)生產(chǎn)科意外(如羊水栓塞、胎盤早期剝離或?qū)m內(nèi)死胎)時易引起急性或亞急性DIC.酸中毒使VEC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧(如循環(huán)系統(tǒng)功能障礙)時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因之一。

　　4、微循環(huán)障礙：休克時常導(dǎo)致微循環(huán)障礙，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流瘀滯。在原始動因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴(yán)重缺氧、酸中毒和白細(xì)胞介質(zhì)作用下使VEC受損。因此，微循環(huán)障礙時易引起DIC的原因可歸納為：(1)凝血系統(tǒng)的激活;(2)活化凝血因子不易被清除，在局部積聚;(3)由于肝、腎功能降低，更無法清除活化凝血因子和纖溶產(chǎn)物;(4)血管舒縮調(diào)節(jié)功能的障礙和血管反應(yīng)性的降低或消失，有利于Fbn的沉著和微血栓生成。

　　5、機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)：在DIC發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制方面，機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低是有利于DIC發(fā)生的基本機(jī)制之一。高齡、吸煙、妊娠后期、糖尿病等可使機(jī)體的纖溶功能降低。動物實驗表明，單用凝血酶、內(nèi)毒素、蛇毒或可溶性Fbn作靜脈注射，形成的Fbn微血栓在存活動物的微循環(huán)中保留的時間很短，約1h;若同時使用纖溶抑制劑6-氨基己酸(EACA)，則微血栓能被保留下來。臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂肊ACA或?qū)︳然�芐胺(PAMBA)等纖溶功能抑制藥物，在過度抑制機(jī)體纖溶功能的情況下，若一旦發(fā)生感染、創(chuàng)傷等事件，也就容易引起DIC.

?09年臨床助理醫(yī)師考試網(wǎng)上輔導(dǎo)招生簡章

更多信息訪問：臨床助理醫(yī)師考試頻道 臨床助理醫(yī)師論壇 臨床助理醫(yī)師博客圈