醫(yī)改下一個突破點在哪

　　閱讀提示：

　　醫(yī)改進入深水區(qū)，迫在眉睫的是需建立一個城鄉(xiāng)結(jié)合、上下結(jié)合、急慢結(jié)合、防治結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在這個體系中，建立中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度尤為關(guān)鍵。否則，醫(yī)改就難以再有大的突破。

　　現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是指醫(yī)院在新型公共治理框架下形成的、政府及所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)利關(guān)系的一系列制度安排以及醫(yī)院內(nèi)部運行機制設(shè)計。其基本框架分為公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院兩個部分，包括外部管理制度和內(nèi)部管理制度兩個層次。

　　外部管理制度，主要是指政府與醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)邊界，包括醫(yī)院監(jiān)管制度、醫(yī)院補償制度、醫(yī)療保障制度等，重點是醫(yī)院管理體制創(chuàng)新，主要為政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開這四個分開;內(nèi)部管理制度，是指醫(yī)院內(nèi)部利益主體之間的權(quán)責(zé)邊界，包括法人治理制度、醫(yī)院人力資源制度、醫(yī)院財務(wù)管理制度等。

　　內(nèi)部管理制度：核心是法人治理

　　實現(xiàn)路徑有5種

　　1.內(nèi)部管理機制變革型：改革并不穩(wěn)定

　　目前，大多數(shù)公立醫(yī)院選擇這種醫(yī)院治理模式。它并沒有改變醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，也不會單獨設(shè)立一個專門的管理機構(gòu)，而是在現(xiàn)行的管理體制下進行用人機制、分配機制、激勵機制和監(jiān)督機制等內(nèi)部管理機制的變革。

　　這一類型的變革并未涉及醫(yī)院管理體制的問題，以醫(yī)院外部大環(huán)境不改變?yōu)榍疤�，僅通過改變自身運行機制來解決醫(yī)院所面臨的種種困難，并不穩(wěn)定，只是一種改良。

　　2.政事分開型：主要是讓渡給其他法人單位

　　政事分開型法人治理模式，是指公立醫(yī)院的所有者將醫(yī)院治理這一職能轉(zhuǎn)移到醫(yī)院的法人治理組織，而非政府機構(gòu)內(nèi)另設(shè)一個與衛(wèi)生部門平行的政府機構(gòu)。也就是說將醫(yī)院治理的職能獨立于政府機構(gòu)之外，由市場機制發(fā)揮作用。而政府只在有限責(zé)任范圍內(nèi)解決市場失靈的部分。

　　政事分開的本質(zhì)實際上是政府行政體制改革和事業(yè)單位管理體制改革，因此，這種治理模式的關(guān)鍵與核心在于醫(yī)院管理法人的選擇與確定，以及政事分開過程中的政府角色定位。目前在國內(nèi)主要是將醫(yī)院治理這一職能讓渡給其他法人單位，而受讓的法人單位的性質(zhì)大致有：國有資本控股的醫(yī)院管理公司;與衛(wèi)生行政部門平行設(shè)立的醫(yī)院管理中心;非國有企業(yè)法人;其他非企業(yè)法人單位。

　　3.管辦分開型：具有先天缺陷

　　縱觀世界管理經(jīng)驗，我國的管辦分開目前還只是停留在分離行政機構(gòu)的層面上，這與世界上以企業(yè)經(jīng)營管理原則為基礎(chǔ)的管辦分開模式還有一定差距。這種差距主要體現(xiàn)在目前我國的管辦分開模式，還是以行政管理方式作為管理醫(yī)院的基礎(chǔ)，也因此而反映出目前這種模式的先天缺陷。

　　4.產(chǎn)權(quán)所有者變更型：成效不盡相同

　　公立醫(yī)院所有權(quán)變更，是指按照建立現(xiàn)代企業(yè)制度要求和社會化取向，采取改制、改組、兼并和出售等多種方式，對公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度進行改革，在原有的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度安排上，允許國有產(chǎn)權(quán)向完全私有化或混合產(chǎn)權(quán)變化。實踐表明，不同醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度當(dāng)前改革的成效不盡相同：一方面可能與不同地區(qū)之間不均衡發(fā)展有關(guān)，另一方面可能是所有權(quán)變更后醫(yī)院內(nèi)部和外部法人治理結(jié)構(gòu)和機制的完善程度不同所致。盡管自探索過程中出現(xiàn)了許多問題，但在市場經(jīng)濟不斷推進的過程中，醫(yī)院所有權(quán)變更依然是未來解決公立醫(yī)院法人治理問題的出路之一。

　　5.公益型法人：應(yīng)是最終發(fā)展趨勢

　　公益性法人是財團法人的一種，與此并列的概念還有私益性法人和互益性法人。這一分類在大陸法系國家運用比較完善，在我國尚未建立。

　　我國目前的公立醫(yī)院法人以及民辦非營利性醫(yī)院法人，實際上都屬于公益性財團法人，但現(xiàn)行法人分類將其分為機關(guān)法人、事業(yè)法人、企業(yè)法人和社團法人。這種缺乏體系性的分類阻礙了公益性法人治理的發(fā)展。我國目前還缺乏建立公立醫(yī)院公益法人的制度環(huán)境，公立醫(yī)院建立外部治理的條件還不夠成熟。不可否認(rèn)，公益性法人是我國公立醫(yī)院法人治理的最終發(fā)展趨勢。

　　有分歧有顧慮有挑戰(zhàn)

　　1.實現(xiàn)路徑存分歧。目前國內(nèi)對公立醫(yī)院法人治理的研究，大多聚焦在內(nèi)涵界定以及典型案例上，對其基本概念、內(nèi)涵及重要性基本達成一致。但在執(zhí)行操作層面，公立醫(yī)院的管理者們并沒有弄清“公立醫(yī)院法人治理”的目標(biāo)及實現(xiàn)途徑，部分改革的執(zhí)行者依舊沒有界定清楚概念，沒有強化法人治理理念，理解存在差異等。

　　2.醫(yī)方存顧慮，怕平衡被打破。目前，更多公立醫(yī)院持觀望態(tài)度，尤其是基層公立醫(yī)院。原因是帶有中國特色和行業(yè)特點的法人治理實際上是一把雙刃劍。

　　通過法人治理，一方面是給予醫(yī)院管理者自主權(quán)，激勵醫(yī)院管理者的積極性;另一方面是對醫(yī)院管理者更加嚴(yán)格的制約機制和監(jiān)督機制，保證醫(yī)院管理者為公立醫(yī)院設(shè)置的目標(biāo)而努力。對利益相關(guān)者而言，公立醫(yī)院法人治理的健康發(fā)展有賴于權(quán)利與義務(wù)的對等，一旦其平衡被打破，必然導(dǎo)致利益相關(guān)關(guān)系的破裂、法人治理流于形式。

　　3.公益性受挑戰(zhàn)。真正的法人治理與公益性是相輔相成的，說兩者之間存在沖突是一種誤區(qū)，也是目前公立醫(yī)院法人治理不成熟的一種表現(xiàn)。公立醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，可以為患者提供所需的醫(yī)療服務(wù)，無形中產(chǎn)生的壟斷地位弱化了其自覺承擔(dān)公益性的社會責(zé)任，公立醫(yī)院的社會公益性缺失。

　　法人治理結(jié)構(gòu)中的“三權(quán)分離”給公立醫(yī)院的經(jīng)營績效提出了更高的要求。盡管該結(jié)構(gòu)中的服務(wù)目標(biāo)是大眾，但其服務(wù)前提是盈利。在經(jīng)濟效益的壓力下，部分公立醫(yī)院有弱化其本應(yīng)承擔(dān)的社會責(zé)任的趨勢。如何在實施科學(xué)的法人治理的同時，兼顧醫(yī)院的公益性，保證其履行應(yīng)有的社會責(zé)任，是目前尚需解決的問題。

　　外部管理制度：做好6件事

　　一是建立現(xiàn)代醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸政府所有，政府作為出資者，依法享有資產(chǎn)受益、選擇管理者、決定醫(yī)院基本制度等權(quán)利，衛(wèi)生計生部門代表出資人履行監(jiān)管職責(zé)，醫(yī)院院長作為獨立法人具有自主經(jīng)營權(quán)和決策權(quán)。

　　二是建立醫(yī)院院長職業(yè)化制度，明確院長權(quán)責(zé)、制定院長的準(zhǔn)入、選拔、評價、專業(yè)職稱制度等推進院長職業(yè)化進程，建立院長退任安置制度等。培育職業(yè)化院長市場，把競爭、更新、淘汰機制引入公立醫(yī)院院長任免過程，讓市場來選擇優(yōu)秀院長，形成由職業(yè)化院長競爭構(gòu)成的經(jīng)理人市場約束機制。

　　三是完善現(xiàn)代醫(yī)院補償制度，改革公立醫(yī)院補償機制。制定公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，確定公立醫(yī)院數(shù)量、布局，政府落實辦醫(yī)主體職責(zé)。建立基于醫(yī)院全成本核算的補償機制，把醫(yī)院全成本作為政府補償?shù)幕�礎(chǔ)，逐步消化公立醫(yī)院基本建設(shè)的歷史債務(wù)，并加大財政的補償力度，建立起價格、財政和醫(yī)保聯(lián)動的機制。

　　四是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格，同時與醫(yī)保支付相銜接。

　　按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，漸進調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。按經(jīng)濟規(guī)律辦事，對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的服務(wù)項目，如診療、護理、手術(shù)等適當(dāng)提高價格，同時與醫(yī)保支付相銜接，實現(xiàn)在患者合理負擔(dān)的情況下調(diào)整醫(yī)療收費結(jié)構(gòu)，理順醫(yī)療服務(wù)價格體系的目標(biāo)。

　　五是健全醫(yī)療保障制度，界定醫(yī)療保障體制中各個主體的權(quán)利和責(zé)任，探索建立不同醫(yī)保制度間轉(zhuǎn)移接續(xù)，努力構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系;拓寬籌資渠道，提高籌資水平和保障水平;加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體、商業(yè)健康保險和其他多種形式的醫(yī)療保險為補充的醫(yī)療保障體系;建立醫(yī)院與醫(yī)療保險付費方談判機制;改革醫(yī)保支付方式。

　　六是加強衛(wèi)生計生行政部門宏觀調(diào)控和監(jiān)管職能，充分發(fā)揮社會各方面對公立醫(yī)院的監(jiān)督作用，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院評審制度，加強第三方評價。(作者單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院)

來源：健康報

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