社會創(chuàng)新管理與公立醫(yī)院改革

　　一、社會管理創(chuàng)新是我國社會各領(lǐng)域的一項(xiàng)重要任務(wù)

　　在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展新時期，中央提出“加強(qiáng)社會建設(shè)和管理，推進(jìn)社會管理體制創(chuàng)新”的新課題、新任務(wù)。2007年黨的十七大報告提出要“建立健全黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府負(fù)責(zé)、社會協(xié)同、公眾參與的社會管理格局”;2011 年2 月19 日，胡錦濤總書記在中央黨校專門就社會管理做了重要講話，指出“社會管理說到底是對人的管理和服務(wù)”，“社會管理要搞好，必須加快推進(jìn)以保障和改善民生為重點(diǎn)的社會建設(shè)”，并就當(dāng)前要重點(diǎn)抓好的社會管理工作提出八點(diǎn)意見。黨的十八大報告中再次明確提出“在改善民生和創(chuàng)新管理中加強(qiáng)社會建設(shè)”，要構(gòu)建中國特色的社會主義社會管理體系，根據(jù)這些重要文獻(xiàn)和講話精神，深刻認(rèn)識我國現(xiàn)階段社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要特點(diǎn)，將社會管理體制創(chuàng)新放在更加突出的地位，統(tǒng)籌謀劃中長期的社會經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，是一項(xiàng)急迫的任務(wù)。

　　(一)當(dāng)前推進(jìn)各項(xiàng)改革的社會經(jīng)濟(jì)背景已經(jīng)與30年前有了根本的不同

　　改革開放30多年后，多種所有制經(jīng)濟(jì)并存，收入差距拉大，市場經(jīng)濟(jì)有了相當(dāng)?shù)陌l(fā)展，各行各業(yè)的利益關(guān)系已經(jīng)形成。在這種情況下進(jìn)行改革，要更加重視科學(xué)、民主的程序，更加注重整體規(guī)劃和系統(tǒng)推進(jìn);用那種粗線條、拍腦袋、急功近利的非理性辦法去改革，不但很難取得成效，還很可能帶來一系列不良的后果�，F(xiàn)在有的人，特別是既得利益者不愿意改革，受到分配不公所影響的人亟盼改革。同30年前相比，現(xiàn)在的改革多數(shù)情況下是“存量改革”而不是增量改革，擺脫利益集團(tuán)的束縛和干擾，調(diào)整現(xiàn)成的利益格局，穩(wěn)步推進(jìn)改革，“拿捏改革火候”的要求更高了，這是我們需要重新審視并不斷調(diào)整完善各種政策策略的重要前提條件。

　　(二)在改革理論上，政治、經(jīng)濟(jì)體制改革的“二分法”已經(jīng)過時，應(yīng)該將社會體制改革作為同等重要的改革領(lǐng)域加以規(guī)劃和落實(shí)

　　政治經(jīng)濟(jì)體制改革的提法是有著很強(qiáng)的時代色彩。在改革開放之初，我們工作的重點(diǎn)是改革開放發(fā)展經(jīng)濟(jì)，讓一部分人先富起來。當(dāng)時的主要矛盾是如何解決溫飽問題;而改革30年后，當(dāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和溫飽問題解決后，社會問題凸顯出來，在基本建立了社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制之后，社會組織的發(fā)展成為了突出問題。如果我們再繼續(xù)沿用政治和經(jīng)濟(jì)體制改革的“二分法”，就無法將社會體制改革擺在更加突出的問題，也很難有效地解決當(dāng)前突出的社會問題。筆者認(rèn)為應(yīng)該用“政治、社會、經(jīng)濟(jì)體制改革”的“三分法”代替“政治、經(jīng)濟(jì)體制改革”的提法，并應(yīng)依著經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域、社會領(lǐng)域和政治領(lǐng)域的順序依次改革。當(dāng)然，不管經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革還是社會領(lǐng)域的改革，都需要與政治領(lǐng)域改革協(xié)同進(jìn)行，不可能截然分開，但是在改革的主攻方向和重點(diǎn)內(nèi)容上，應(yīng)該有所側(cè)重，明確階段目標(biāo)，這樣才能取得積極的階段性成果。筆者認(rèn)為當(dāng)前重點(diǎn)進(jìn)行社會體制的改革是最為迫切、最為有效、最為可行的選擇。這是因?yàn)樯鐣�體制改革既可以鞏固經(jīng)濟(jì)體制改革的成果，同時又為深入進(jìn)行政治體制改革創(chuàng)造條件。這樣選擇的一個基本判斷是，單獨(dú)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)體制改革很難持續(xù)，而跳過社會體制改革去進(jìn)行政治體制改革無疑難度很大，風(fēng)險也很大，搞不好會影響整個改革的進(jìn)程。因此，進(jìn)行以社會體制為主要內(nèi)容的，相應(yīng)推進(jìn)政治體制和經(jīng)濟(jì)體制協(xié)同配套的改革，是一個比較現(xiàn)實(shí)的選擇。

　　(三)構(gòu)建“盡責(zé)的有限政府”是社會體制改革的重要條件

　　改革開放之初，隨著工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移，政府更多的注意力和財(cái)力放在了經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，之后隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及民生問題的突出，黨和政府確立了建設(shè)小康社會、構(gòu)建和諧社會的目標(biāo)，高度重視民生問題，近年來加大了對民生領(lǐng)域的投入。例如，在衛(wèi)生領(lǐng)域大致的投入情況是，政府投入占衛(wèi)生支出經(jīng)歷了由高到低，再由低到高的過程。1978年后衛(wèi)生總費(fèi)用一直處在較低比例，1980年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重僅為3.28%，在1990年以前，衛(wèi)生總費(fèi)用一直處在較低比例。[1]政府用于公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)絕對額在不斷增加，但是它在國家財(cái)政支出中的比例呈不斷下降趨勢，從1996年的2.36%下降到2000年的1.71%。2003年SARS以后，我國衛(wèi)生總費(fèi)用又持續(xù)增長，從1978到2006年，衛(wèi)生總費(fèi)用從110.2億元，增加到9843.34億元，經(jīng)過幾年的低谷期后，衛(wèi)生總費(fèi)用在國民經(jīng)濟(jì)中所占的比重表現(xiàn)出了一種迂回上升態(tài)勢。①在民生投入方面可以說是一個走向盡責(zé)的政府，但是，毋庸諱言，目前還存在政事不分的情況，對社會事務(wù)管理承擔(dān)過多，壓力過大。例如，在醫(yī)改領(lǐng)域，中國人民大學(xué)第八套醫(yī)改建議方案，其中最首要的一點(diǎn)就是提出了政策分析框架，將公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)療保障分成四個領(lǐng)域，根據(jù)四個領(lǐng)域的不同特點(diǎn)來確定政策基本原則以及政府的職責(zé)和市場的分工。一些領(lǐng)域適合政府直接去做，比如公共衛(wèi)生。而在另外一些領(lǐng)域，不一定要求政府做，也不適合政府完全做。在國際慣例上，也沒有哪個政府完全做的。應(yīng)該按照這個原則，適當(dāng)分工。否則和“小政府、大社會”的整體改革是不相符的。只有將政府的職責(zé)、職能和邊界理清楚，才能合理劃分和界定出社會管理的內(nèi)容和范圍，社會管理才能發(fā)揮出為政府行政管理幫忙、分憂、解難的作用。因此，要構(gòu)建一個“盡責(zé)的有限政府”。

　　(四)培育公民參與和善于進(jìn)行社會管理的意識和能力

　　西方經(jīng)濟(jì)學(xué)理論描述了市場的威力，可以對資源配置和使用的效率發(fā)揮無可替代的重要作用，而經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的信奉者則試圖用經(jīng)濟(jì)學(xué)來解釋和改造世界。其實(shí)，市場不是萬能的，經(jīng)濟(jì)學(xué)也承認(rèn)這一點(diǎn)，他們給彌補(bǔ)“市場失靈”開出的藥方就是靠政府提供公共產(chǎn)品來矯正市場缺失。但是，從公共管理角度看，市場機(jī)制缺乏的不僅是公共產(chǎn)品的供給，還有社會管理和社會服務(wù)。市場機(jī)制除了傳統(tǒng)意義上的市場失靈等缺失外，還往往伴生了很多負(fù)面的東西，如產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量問題，市場誠信問題、違法犯罪問題、貪污腐敗問題、解決這些市場機(jī)制導(dǎo)致的副產(chǎn)品光靠政府還不夠，就要靠良好的社會管理和公民的積極參與。現(xiàn)在社會管理的組織形式和公民參與的方式正處在探索和試點(diǎn)階段，需要打造有利的政策環(huán)境，夯實(shí)社會管理的基礎(chǔ)，這項(xiàng)工作具有重要的長遠(yuǎn)意義，是積極穩(wěn)妥推進(jìn)各項(xiàng)改革的戰(zhàn)略步驟。

　　二、公立醫(yī)院改革是社會管理創(chuàng)新的應(yīng)有之意

　　從一些發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，隨著社會的不斷發(fā)展，市場經(jīng)濟(jì)的不斷完善，非營利組織都得到了蓬勃發(fā)展，尤其是在醫(yī)療領(lǐng)域，非營利醫(yī)院更是扮演著重要的角色。發(fā)展非營利組織是社會發(fā)展的需要，也是彌補(bǔ)市場和政府缺陷的需要。非營利組織在促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、構(gòu)建和諧社會中發(fā)揮著獨(dú)特的作用。目前普遍接受的定義是非營利組織應(yīng)該具備非營利性、組織性、自治性、民間性和志愿性等五個方面的特征。國際上普遍將醫(yī)院分為三類：公立醫(yī)院、私立非營利醫(yī)院、私立營利醫(yī)院。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，“非營利性”醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以有兩類：一是按照非營利模式由私人設(shè)立的醫(yī)院，如美國的非營利醫(yī)院;二是典型的公立醫(yī)院或者按照非營利模式改革的公立醫(yī)院,如英國的公立醫(yī)院。這兩類機(jī)構(gòu)在非營利性這一點(diǎn)上是相同的，但在組織模式和性質(zhì)上是不同的，不能混淆。公立醫(yī)院在沒有完全按照非營利組織特征進(jìn)行全面改造，成為一個獨(dú)立于政府之外的非營利組織之前，是不能簡單視為非營利機(jī)構(gòu)的。由此可見，公立醫(yī)院改革從功能目標(biāo)上看是為了解決看病問題，從組織構(gòu)建目標(biāo)上看是打造“四分開”的新型非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是一種社會組織的創(chuàng)新工作。[2]

　　醫(yī)務(wù)人員的隊(duì)伍是一支專業(yè)化程度很高的人才隊(duì)伍，具有專業(yè)性強(qiáng)、工作強(qiáng)度高，擁有醫(yī)療決策優(yōu)勢、多層的委托-代理關(guān)系、職業(yè)風(fēng)險系數(shù)高等特點(diǎn)。因此，國際經(jīng)驗(yàn)是對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、考核以及薪酬待遇等都引入行業(yè)自律的機(jī)制進(jìn)行管理，其實(shí)這也是社會管理的一個典型例證[3]。同時，對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價都離不開患者的參與，患者體驗(yàn)是醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，同時，患者參與也是增進(jìn)醫(yī)患了解，協(xié)調(diào)醫(yī)患管理的重要途徑。

　　三、社會管理創(chuàng)新背景下公立醫(yī)院改革的主要措施

　　(一)建立從宏觀到微觀的分層協(xié)同治理模式

　　公立醫(yī)院的改革應(yīng)該分三個層次，應(yīng)該進(jìn)行分層協(xié)同治理，就是針對過去有的地方重點(diǎn)改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的地方重點(diǎn)改革“管辦分開”，但是效果都不是特別明顯。

　　第一個層面是政府層面，包括地方各級政府。這個層面不僅包括衛(wèi)生部門，也包括相關(guān)部門，所有涉及公立醫(yī)院的職能部門都應(yīng)根據(jù)改革目標(biāo)相應(yīng)進(jìn)行職能調(diào)整和創(chuàng)新。第二個層面就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立法人治理結(jié)構(gòu)。怎么樣把國有資產(chǎn)的管理決策權(quán)同整個運(yùn)營決策權(quán)、執(zhí)行，還有監(jiān)督相結(jié)合，讓他們各得其所，能夠發(fā)揮各自積極性;第三個層面是我們以往重視不夠但也很重要的，那就是科室和醫(yī)生層面。政府層面的改革，重點(diǎn)是轉(zhuǎn)變職能、改進(jìn)管理服務(wù)方式。醫(yī)院層面的改革，重點(diǎn)是法人治理結(jié)構(gòu)、科學(xué)民主決策�？剖覍用娴母母铮�重點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員的績效、管理、薪酬和醫(yī)患協(xié)調(diào)，這三個層面的改革舉措?yún)f(xié)調(diào)一致，同步推進(jìn)。分層目的在于“協(xié)同治理”，為了提高服務(wù)質(zhì)量，加快病床周轉(zhuǎn)，改善醫(yī)患關(guān)系，或者提高績效，不管是哪一個主題，都得要三個層面形成一個協(xié)同互動，這三個層面各自從上面大政方針，到政策，再到具體管理細(xì)則，都要協(xié)調(diào)一致，只有這樣工作才能落到實(shí)處，公立醫(yī)院改革才能推下去。

　　(二)注重加強(qiáng)和創(chuàng)新行業(yè)自律管理

　　目前，國際上多數(shù)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)都建立了比較健全的醫(yī)師行業(yè)自律管理體系。美國的醫(yī)學(xué)團(tuán)體很多，有全美醫(yī)師協(xié)會與各�？漆t(yī)師協(xié)會以及各州的團(tuán)體等專業(yè)協(xié)會。協(xié)會十分注意依法制定和實(shí)施行業(yè)規(guī)劃和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對本行業(yè)進(jìn)行自我監(jiān)督、約束和管理。其制定的各種醫(yī)療規(guī)程，不僅是指導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)，也是法院處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)之一，從而在客觀上也起著補(bǔ)充和完善法制的作用。英國醫(yī)學(xué)界各行業(yè)都有自己的行業(yè)協(xié)會，用于自律，自衛(wèi)、自查，包括醫(yī)師協(xié)會，護(hù)士協(xié)會，牙醫(yī)協(xié)會等等。作為行業(yè)自律組織的皇家醫(yī)學(xué)會有數(shù)百年歷史，并在19世紀(jì)中葉正式獲得政府授權(quán)對醫(yī)療行業(yè)醫(yī)生教育、從業(yè)資格等實(shí)施準(zhǔn)入監(jiān)管。[4]國際經(jīng)驗(yàn)表明，這些專業(yè)的行業(yè)自律組織是重要的社會管理的組織管理方式。中央已經(jīng)提出了行業(yè)組織發(fā)展和改革的總體目標(biāo)和要求，未來在轉(zhuǎn)變政府職能的同時，應(yīng)重點(diǎn)培育和發(fā)展行業(yè)協(xié)會，并使之成為行業(yè)管理的重要支柱力量。發(fā)展壯大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)自律組織，重在建構(gòu)完備的自律主體，鼓勵其在行業(yè)準(zhǔn)入，標(biāo)準(zhǔn)制定，監(jiān)督管理、懲戒以及維權(quán)等方面發(fā)揮更大作用。

　　(三)倡導(dǎo)民意代表或社會機(jī)構(gòu)參與醫(yī)改和公立醫(yī)院的治理

　　當(dāng)今，社會發(fā)展要求對改革方案設(shè)計(jì)的精細(xì)化程度有很大提升，改革難度加大了，但是我們有條件走出一條科學(xué)民主的決策之路。如果只提發(fā)展、只提民生、只提福利，遇到問題就想“用錢來擺平”，不注重制度建設(shè)，不按照科學(xué)民主的程序去做這些事情，就很可能掉入福利主義陷阱和經(jīng)濟(jì)滯脹的困境，其結(jié)果是現(xiàn)有的福利都不能得到持續(xù)的保障。新醫(yī)改方案明確提出鼓勵社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，除了鼓勵社會資金依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，還包括積極引導(dǎo)社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。新醫(yī)改方案同時又明確了：“探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和老師參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。嚴(yán)格醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制。全面推行醫(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督�！睆恼�府角度來看，僅僅出人出錢興辦公益事業(yè)還不夠，時間長了以后會出現(xiàn)效率低下的問題。為避免此類問題，我們還是需要社會的參與和監(jiān)督，包括居民、患者、各類組織和新聞媒體，有暢通的溝通渠道和評價機(jī)制，讓他們有發(fā)言權(quán)，有機(jī)會去參與評價和監(jiān)督，只有這樣才能保證財(cái)政投入和人員工作有效率。其次從市場角度看，我們應(yīng)當(dāng)注意借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用社會管理機(jī)制來彌補(bǔ)市場失靈、信息不對稱。除了行業(yè)自律組織外，還有慈善組織、審計(jì)會計(jì)組織、獨(dú)立研究機(jī)構(gòu)和新聞媒體等，通過這些組織的參與，可以把市場競爭中政府監(jiān)管不到、不方便管理的交予社會管理�，F(xiàn)在我們只看到了要有市場參與，但是市場交給誰管理并沒有解決，形成現(xiàn)在的兩難局面，想要交出去不敢，真的交出去了又管不了，這就是為什么醫(yī)療領(lǐng)域中的市場參與經(jīng)常會出現(xiàn)問題，社會認(rèn)同度也不高的原因。從這個角度看，未來醫(yī)療領(lǐng)域是加強(qiáng)和創(chuàng)新社會管理的重點(diǎn)領(lǐng)域，只有加強(qiáng)社會管理，醫(yī)改的路子才能走得穩(wěn)，走得遠(yuǎn)。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機(jī)與轉(zhuǎn)機(jī)[M].北京：中信出版社，2003.

　　[2]王虎峰.國際非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展概述[J].國外社會科學(xué),2009(3).

　　[3]王虎峰. 善待醫(yī)生 醫(yī)改應(yīng)做出制度保障[N].健康報，2008-02-14.

　　[4]金志霖.英國行業(yè)史[M].上海社會科學(xué)出版社，1996：85.

　　[作者簡介]王虎峰，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生老師;李 蔚，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生。

來源：《行政管理改革》

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