2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)復(fù)習(xí)資料總結(jié)

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)復(fù)習(xí)資料總結(jié)，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試輔導(dǎo)資料供考生們參考，希望對(duì)大家有所幫助。

　　水電平衡：

　　體液60%，其中細(xì)胞內(nèi)40%，細(xì)胞外液20%(組織間液、血漿、第三間隙液)是內(nèi)環(huán)境。

　　腎素-醛固酮系統(tǒng)維持血容量，下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素維持滲透壓。

　　NaK=54。鉀3555尿素氮2882。

　　等滲性缺水：最容易，不口渴，5%血容量不足，6%～7%休克伴代酸。補(bǔ)充平衡鹽溶液(等滲平衡鹽)。等滲性缺水：補(bǔ)等滲鹽水量L=(血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值)×體重kg×0.25

　　低滲性缺水：組織間液減少>血漿的減少，低鈉性休克。低滲血容量低，高滲細(xì)胞內(nèi)脫水而口渴。低滲性缺水：需補(bǔ)充的鈉鹽量mmol=(血鈉的正常值-血鈉測得值)mmol/L×體重kg×0.6(女性0.5)

　　消化液急性喪失是等滲，持續(xù)喪失是低滲。

　　低滲性缺水：中度缺鈉：120～130mmol/L每公斤體重缺氯化鈉0.5～0.75g

　　高滲性缺水：中度缺水：缺水量為體重的4～6%。高滲性缺水：補(bǔ)水量mL=(血鈉測得值-血鈉正常值)mmol/L×體重kg×4

　　鉀：過濃過多，過快過早。多吃多排，少吃少排，不吃也排。鉀3555，總量<8g，濃度<3g/1000ml，速度<80d/min。

　　低鉀：肌無力，腱消失，腸麻痹，傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常。T低平倒置，ST降低、QT延長、U波。低鉀低氯尿酸代堿。(腎小管KNa和HNa有競爭性抑制，低鉀則HNa交換增多，Na重吸收，H排出造成尿呈酸性)。濃度：≤O.3%， 40mmol/L，3克;速度：(<80滴/分，20 mmol/h);見尿補(bǔ)鉀：(尿量>40ml/h);補(bǔ)鉀不過量(24 h補(bǔ)鉀量<6～8 g：100～200mmol???)。濃度40，速度20。

　　高鉀：腎功能減退，休克驟停。T篼尖，QT延長、QRS增寬、PR延長。25%葡萄糖400ml+10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+胰島素30U，6d/min。

　　酸減反鉀(酸堿平衡與鉀是反的)，低鉀低氯尿酸代堿，代堿：糖鹽+K。

　　鈉和氯：1.維持細(xì)胞外液的滲透壓，影響細(xì)胞內(nèi)外水的移動(dòng);2.參與機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié);3.參與胃酸的形成;4.維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性，Na可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的興奮性。

　　鈣：1.降低毛細(xì)血管和細(xì)胞膜的通透性，過敏反應(yīng)時(shí)通透性增高，可用鈣劑治療;2.降低神經(jīng)肌肉的興奮性，低血鈣使肌肉興奮性升高，引起抽搐，也可用鈣劑治療;3.作為Ⅳ因子參與血液凝固過程;4.參與肌肉收縮和細(xì)胞的分泌作用。

　　鉀：1.參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝;2.維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡;3.參與靜息電位的形成，靜息電位就是鉀的平衡電位;4.維持神經(jīng)肌肉的興奮性，高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降低;5.維持正常心肌舒縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，高鉀抑制心肌收縮，低鉀導(dǎo)致心律紊亂。

　　代酸：5%NaHCO3(ml)=〔CO2CP(HCO3-)正常值-測得值〕mmol/L×體重kg×0.6;所需(HCO3-)的量(mmol)=〔HCO3-正常值-測得值〕mmol/L×體重kg×0.4

　　代酸呼吸深快，代堿呼吸淺慢、四肢抽搐，呼酸呼吸困難，呼堿呼吸淺快、四肢麻木或抽搐。(代堿淺慢呼堿淺快，四肢抽搐)

　　代謝因素：SB、BB、BE， 酸↓堿↑

　　呼吸因素:PaCO2、AB(代酸↓代堿↑)

　　pH：3.5～4.5

　　PaCO2：35～45(通氣)

　　BB：45～55

　　SB：22～27(標(biāo)準(zhǔn)的SB)

　　BE：±3

　　輸血：全血丟失：血小板、粒細(xì)胞、不穩(wěn)定的凝血因子。急性失血<20%，Hb>100g給晶體。急性貧血Hb<70g輸血。慢性貧血輸血以癥狀為主，Hb<60g輸血伴有癥狀的才輸血。紅細(xì)胞懸液：成人1單位(200ml全血制得)提升Hb5g/L估算。少白細(xì)胞的紅細(xì)胞：多次輸血伴發(fā)熱(白細(xì)胞血型不合引起的發(fā)熱反應(yīng))，器官移植，需反復(fù)輸血者，再障。洗滌紅細(xì)胞：過敏，高鉀，自免陣紅。少白發(fā)熱，洗滌過敏。濃縮血小板：我國規(guī)定：一個(gè)治療劑量應(yīng)至少含血小板2.5×1011個(gè)，20×109/L伴有嚴(yán)重出血。每m2體表面積輸入1.0×1011個(gè)血小板，增高 (5～10)×109/L。新鮮冰凍血漿(FFP)：幾乎含有血液全部凝血因子，臨床上使用最多的一種血漿。首次每┧體重10～15ml，維持劑量每┧體重5～10ml。普通冰凍血漿：它與FFP的主要區(qū)別是不穩(wěn)定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ含量較低。白蛋白：擴(kuò)容，能和膽紅素可逆結(jié)合，降低血清膽紅素，防止核黃疸。溶血無尿紅，梗阻無尿原。非溶血性發(fā)熱平穩(wěn)。溶血最早滲血、血紅蛋白尿、低血壓。過敏無時(shí)間。細(xì)菌高熱。循環(huán)超負(fù)荷左心衰、高血壓。

　　外科休克：組織和細(xì)胞缺氧，驟停4min。診斷看臨床表現(xiàn)。

　　微循環(huán)：微動(dòng)脈總開關(guān)，毛細(xì)血管前括約肌分開關(guān)，微靜脈后開關(guān)，中間真網(wǎng)和通血構(gòu)成直捷通路。收縮期應(yīng)激交感收縮，擴(kuò)張期總開關(guān)麻痹打開了而后閘門關(guān)閉，衰竭期DIC。休克代償早期：微循環(huán)收縮期，脈壓小心率快。休克抑制期：中度收縮壓90～70mmHg丟失20～40% (800～1600ml)。重度青紫，脈速，70mmHg。休克指數(shù)(脈/收0.5無休克)尿量25容量不足，30糾正。1.中心靜脈壓CVP：右心房→ 正常5～10cmH2O，<5血容量不足。>15心功能不全。>20充血性心力衰竭。2.肺毛細(xì)血管楔壓PCWP：反映左心房→低則血容量不足，高則肺循環(huán)阻力增高如肺水腫。呼衰：PaO2降低低氧血癥型(Ⅰ型)，再看PaCO2升高高碳酸血癥型(Ⅱ型)Ⅰ換Ⅱ通。彌散性血管內(nèi)凝血 DIC：首先短暫的高凝，形成廣泛微血栓，繼而消耗性低凝狀態(tài)并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)。首先存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病，①多發(fā)性出血傾向，血小板、凝血因子減少，纖溶亢進(jìn)才能診斷。1.出血是最突出的表現(xiàn)。DIC：纖原Fbg，凝原，小板碎紅，魚3P。FDP是纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，增高代表纖溶亢進(jìn)但不能鑒別是原發(fā)(纖維蛋白原)還是繼發(fā)(纖維蛋白)。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。1.凝血因子：凝原。2.血小板3.紅細(xì)胞4.纖溶：優(yōu)球。5.纖原裂解增多免疫FDP，凝酶時(shí)間延長，魚3P。

　　中心靜脈壓：低血容量不足，高低不平容量多，高平容量血管過度收縮。平低補(bǔ)液試驗(yàn)，血壓不會(huì)高。(高低不平，高平，平低)

　　中心靜脈壓CVP4～12mmHg，

　　CVP正常血壓低=心功能不全或血容量不足，可補(bǔ)液試驗(yàn)(等滲鹽水250ml，10min內(nèi)靜注，血壓升高而CVP不變則血容量不足。血壓不變而CVP升高則輸進(jìn)去的東西被心臟打不走，心功能不全。)

　　感染性休克：革陰，暖休克血管擴(kuò)張，脈壓尿量>30。

　　多系統(tǒng)器官功能衰竭(MSOF)多器官功能不全綜合征(MODS)：1.創(chuàng)傷+基礎(chǔ)疾病2.缺血再灌注和全身炎癥反應(yīng)。急性腎功能衰竭：ARF，突然尿量減少，腎前=休克可逆，腎后=梗阻可逆，腎性=急性腎小管壞死，中毒過敏。尿400，100，低比重，高鉀猝死。腎衰高鉀代酸低鈣鹽。急性肝衰竭：不用脂肪乳。應(yīng)激性潰瘍：出血、穿孔。先保守后手術(shù)。成人呼窘：ARDS肺血管內(nèi)皮和肺泡的損傷、肺間質(zhì)水腫以及后繼其他病變。

　　多器官功能障礙綜合征MODS：嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克，24h后發(fā)生的序貫漸進(jìn)的臨床過程。24h內(nèi)叫復(fù)蘇失效。(肝腎綜合征、肺心病、機(jī)械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭)。

　　急性腎衰竭少尿：1.水電紊亂(水中毒、高鉀血癥、代酸)2.代謝產(chǎn)物積聚3.出血傾向。

　　應(yīng)激性潰瘍：腹腔動(dòng)脈收縮，胃腸缺血，引起缺血性損傷和能量代謝障礙。

　　急性肝衰竭：1.肝性腦病2.黃疸3.肝臭4.出血5.腦水腫、肺水腫、腎衰竭、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(大腸桿菌)。

　　復(fù)蘇：心跳停止時(shí)間是循環(huán)停止到重建有效人工循環(huán)。雙人單次，單人雙次。80～100次/分。有效指標(biāo)：大動(dòng)脈搏動(dòng)，瞳孔變小，二氧化碳分壓升高。室早室速利多。二氧化碳分壓維持低水平防止腦水腫。

　　圍手術(shù)期處理：禁食12禁飲4，血壓≤160/100mmHg不用管。急性心肌炎手術(shù)耐受最差，心梗6個(gè)月，心衰3～4周。血糖維持高水平 5.6～11.2、尿糖+～++。術(shù)后體位：休克頭5腳20，V字形。切口：Ⅰ級(jí)傷口/甲級(jí)愈合。拆線：頭45，下腹會(huì)陰67，上腹79，四肢12，減張 14，膠片12，煙卷47。術(shù)后3～6日發(fā)熱革陰桿菌感染。呃逆膈下感染。術(shù)后出血：胸腔100ml持續(xù)3h剖胸。500留置尿管。

　　手術(shù)后體位：頭部手術(shù)睡斜坡，頸胸手術(shù)睡高坡，腹部手術(shù)低半坐，脊柱臀部俯、仰臥，病人休克頭腳高，有時(shí)也可取平臥。

　　外科營養(yǎng)：創(chuàng)傷感染處理糖的能力下降，其他是高代謝和分解代謝。腸外營養(yǎng)：氮熱比1：150～200，頸內(nèi)和鎖骨下中心靜脈。葡萄糖過多導(dǎo)致脂肪肝。鈉鉀54，月亮糖(150g)。

　　外科感染：嚴(yán)格無菌操作。非特異性感染：炎癥介質(zhì)釋放，血管通透性增加，血漿滲出。感染需制動(dòng)。癤面忌擠，癰背筋膜，急淋紅線，膿腫金凝，金葡治療：早磺胺中青霉素晚萬古。蜂織拽鏈球，丹淋(邊界)清青。綠膿甜腥，變形惡臭。持續(xù)繁殖敗血癥，間歇轉(zhuǎn)移膿血癥，二者并存膿毒血癥，毒只有毒，菌只有菌。革陽(向)外轉(zhuǎn)移黃金多，革陰(向)大腸內(nèi)轉(zhuǎn)移真菌少，怕冷尿多。感染性休克：革陽高排低阻暖休克，血管擴(kuò)張，脈壓尿量>30。特異性感染：結(jié)核、破傷風(fēng)壞疽毒素、真菌、梭狀芽孢桿菌。破傷風(fēng)：革陽厭氧芽孢桿菌，毒血癥，外毒素有痙攣毒素及溶血毒素2種，咬肌收縮，苦笑面容，骨折，膈肌痙攣，尿潴留，生不如死神清。氣性壞疽：梭狀芽孢桿菌，煮熟的肉，捻發(fā)音。涂片：革陽粗大桿菌，白少，X線肌群氣影。處理：清創(chuàng)是關(guān)鍵，大劑量青霉素1000U。

　　創(chuàng)傷：8h內(nèi)污染手可一期縫合，12h后感染傷口，頭面神經(jīng)48h也可一期縫合。擠壓綜合癥：肢體腫脹，血紅蛋白尿，高血鉀為特點(diǎn)的急性腎功能衰竭。創(chuàng)傷后肌肉缺血性壞死和腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。休克、肌紅蛋白尿、高血鉀、酸中毒和氮質(zhì)血癥�；贾�不抬高不加壓，給堿性飲料或等滲鹽水+1.25%碳酸氫鈉�；鹌鱾�：早期抗生素和破傷風(fēng)，切口要夠大，清創(chuàng)要徹底。4～7延期縫合，二期縫合：早8～14天，晚14天后。

　　外科感染的因素：局部和全身(老人營養(yǎng)不良，激素免疫缺陷，糖尿嚴(yán)重休克)。創(chuàng)傷的臨床分類：復(fù)合傷、多發(fā)傷、嚴(yán)重程度、開放閉合傷。創(chuàng)傷后的病理：血管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)。創(chuàng)傷后的全身性反應(yīng)：心胸尿腸，體液潴留，蛋白分解。

　　創(chuàng)傷后的并發(fā)癥：感染、休克、脂肪栓、潰瘍、出血、器官衰竭。

　　燒傷：休克最常見，革陰。3(頭)、3(面)、3(頸)，5(雙手)、6(雙前臂)、7(雙上臂)，13(前軀干)、13(后軀干)、1(會(huì)陰)，5(臀部)、21(雙側(cè)大腿)、13(雙側(cè)小腿)、7(雙足)。小兒頭大、腿短。3度4分法。Ⅰ°紅，Ⅱ°泡：淺Ⅱ°大泡劇痛。深Ⅱ°小泡不痛，瘢痕。Ⅲ°焦痂，無水泡。

　　中度燒傷：Ⅱ°<30%或Ⅲ°<10%;重度燒傷：Ⅱ°<50%或Ⅲ°<20%+休克。額外丟失：成人1.5，兒童 1.8，嬰兒2.0;晶體：膠體=中、重2：1，特重1：1。第一個(gè)24h量的1/2必須在8h內(nèi)補(bǔ)完。膠體給血漿為主，晶體給平衡鹽即乳酸林格氏液(2 份0.9%NS等滲鹽水+1份1.5%碳酸氫鈉)。破傷風(fēng)抗毒素。

　　燒傷休克補(bǔ)液量是否充足的指標(biāo)：尿量1ml/kg/h以上。

　　燒傷與微循環(huán)：燒傷后微循環(huán)的三個(gè)區(qū)帶(凝固帶、瘀滯帶、充血帶)重點(diǎn)改善瘀滯帶的血流，防止血栓形成�；⒄然钛�化瘀。1.燒傷后皮膚微血管分收縮型(易有血栓形成)和擴(kuò)張型(不易);2.微血栓形成是使燒傷深度和范圍加重的原因。3.改善微循環(huán)，防止血栓形成可避免Ⅱ度向Ⅲ度發(fā)展。

　　電燒傷：電傷心，深不可測。電燒傷：均為3度，創(chuàng)面小而深，水腫嚴(yán)重，跳躍式深度燒傷，繼發(fā)性反復(fù)出血。

　　腫瘤：良性瘤，惡性：上皮癌，間葉肉瘤，胚胎性母細(xì)胞瘤。良與惡看細(xì)胞分化、異型性，癌與肉瘤看組織來源。交界性浸潤性生長。良性：長的慢，包膜完整，不復(fù)發(fā)不轉(zhuǎn)移，僅局部腫塊。惡性：高Ⅰ中Ⅱ低Ⅲ。腫塊疼痛、潰瘍出血、梗阻轉(zhuǎn)移、全身癥狀。惡性腫瘤的生物學(xué)特征：自主性、可轉(zhuǎn)移性、去分化性、自行消退。(自主轉(zhuǎn)移，自行分化)。

　　食管、胃化學(xué)性燒灼要6個(gè)月。

　　惡性腫瘤：青年多肉瘤。乳癌腋下鎖骨上，鼻咽癌頸淋，直腸癌腹股溝。肝骨堿性，前列腺酸性，肝惡淋乳酸，肺α-酸性糖蛋白。CEA腸胃肺乳癌，鼻咽癌EB抗體。內(nèi)胚竇AFP。分期T原發(fā)N淋巴M轉(zhuǎn)移。卵巢、胃癌種植盆腔。消化道腫瘤門靜脈轉(zhuǎn)肝，四肢肉瘤體循環(huán)轉(zhuǎn)肺，肺癌動(dòng)脈播散全身，肝癌肝內(nèi)播散。骨轉(zhuǎn)移鈣高�；�療治愈：絨毛上皮癌，睪丸精原，B淋巴瘤，急淋。放療敏感：淋巴造血系統(tǒng)、性腺、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤。細(xì)胞毒烷化劑：DNA環(huán)氮烷�？勾�謝藥：5-FU、氨甲喋呤、阿糖胞苷�？股�素類：什么霉素。生物堿類：什么堿。激素類和其他順鉑。阿霉素心毒，長春神經(jīng)炎。

　　頸部疾�。�

　　甲狀腺：結(jié)扎上極要緊貼腺體，結(jié)扎下極要遠(yuǎn)離腺體，上緊下松。迷走喉返聲嘶，雙側(cè)氣切。喉上也迷走，內(nèi)感粘膜外支環(huán)肌。甲狀旁腺素→升鈣降磷。單純甲狀腺腫：腫大無毒缺碘。早期彌漫后期結(jié)節(jié)。治療甲狀腺素片。

　　甲亢：原發(fā)甲亢最常見，彌漫腫對(duì)稱腫大、突眼。診斷：甲狀腺攝131I，2h25%，24h50%，高峰前移。繼發(fā)：多結(jié)節(jié)性腺腫后甲亢，無突眼，易損心。手術(shù)：妊娠早、中期手術(shù)，青年不手術(shù)�；�礎(chǔ)代謝率=(脈率+脈壓)-111。休克脈收，基礎(chǔ)脈壓。甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大 3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)行手術(shù)5.先硫脲類癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù);癥狀不能控制則加用普萘洛爾脈率正�？墒中g(shù)。藥物：硫脲類抑制合成。碘劑抑制釋放，抑制蛋白水解酶。術(shù)后：48h內(nèi)憋死的：出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰堵、雙喉返損傷。甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖?術(shù)后12～36h高熱>39℃，脈快>120。10%GS+10%碘化鈉10ml。高熱脈速，給碘。甲狀腺腺瘤：單發(fā)，術(shù)中冰凍。甲狀腺癌：乳兒最多，髓樣癌：來源于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌降鈣素，5-羥色胺和降鈣素，臨表：腹瀉心悸潮紅和血鈣降低。甲狀腺結(jié)節(jié)：核素：冷癌，熱高功能腺瘤。細(xì)針穿刺80%確診。術(shù)中實(shí)性次全切。

　　甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：1.氣管受壓2.心臟擴(kuò)大3.聲帶功能4.基礎(chǔ)代謝率+20%以下可進(jìn)行手術(shù)5.先硫脲類癥狀控制接近正常，再碘劑2周后可手術(shù);癥狀不能控制則加用普萘洛爾脈率正�？墒中g(shù)。

　　甲亢危象：甲亢消耗腎上腺皮質(zhì)素。為什么要給大量葡萄糖?術(shù)后12～36h高熱>39，脈快>120。

　　乳房疾病：

　　酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。腋窩：中央胸肌，外側(cè)肩胛下。血性溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤(血性乳頭)

　　急性乳腺炎：抵抗力下降，乳汁淤積，金葡感染。早期脹痛，進(jìn)展期跳疼，晚期膿腫。膿腫切開：口對(duì)口、放射狀、打通、穿刺點(diǎn)。乳腺囊性增生�。洪g質(zhì)增生，周期性脹痛，經(jīng)前脹痛，經(jīng)后縮小。內(nèi)分泌治療。乳腺纖維腺瘤：青年女性雌激素活躍，與月經(jīng)無關(guān)。乳腺癌：來源導(dǎo)管上皮和腺泡上皮。雌激素持續(xù)刺激有關(guān)。酒窩Cooper韌帶，桔皮淋巴管。特殊乳癌：炎性乳癌乳房紅腫熱痛，惡性最高。濕疹樣乳癌：(Paget)。T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同側(cè)無、有、動(dòng)、旁。M1：鎖上或遠(yuǎn)轉(zhuǎn)。Ⅲ期：三個(gè)數(shù)相加≥4原則或含有N2或N3。Tis0期、T1Ⅰ期。擴(kuò)大：適用疑胸骨旁轉(zhuǎn)移的。改良：保大切小或都保。保乳術(shù)后必須放化療。腋窩淋巴結(jié)切除：以胸小肌為界，Ⅰ組胸小肌外側(cè)，腋下組。Ⅱ組后側(cè)，胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)組。Ⅲ組腋上鎖骨下組，胸小肌內(nèi)側(cè)的。在病理學(xué)上三組淋巴結(jié)為乳癌轉(zhuǎn)移的同一站淋巴結(jié)，均可為乳癌轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)，因此乳癌淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括上述所有的3站淋巴結(jié)�；�療：A 阿霉素，F(xiàn)氟尿嘧啶，甲葉M，環(huán)CD。放療：無淋不放，要放也要傷口愈合術(shù)后2～4周。內(nèi)分泌搞掉卵巢，拮抗雌激素三苯氧胺，雌ER孕PR激素。乳癌 TNM：T22-5，T4進(jìn)胸壁。乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)≥4個(gè)，腫塊≥5cm。乳癌TNM：T22～5，T4進(jìn)胸壁。

　　乳癌術(shù)后放射治療：保乳，全乳，內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，腋淋巴結(jié)≥4個(gè)，腫塊≥5cm。

　　腹外疝：1.腹股溝管：解剖：皮下→腹外斜肌→腹內(nèi)斜肌+腹橫肌→腹橫筋膜→腹膜外脂肪+壁腹膜。前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜和腹膜，還有腹股溝鐮。上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。⑴ 內(nèi)口即深環(huán)：是腹橫筋膜的卵圓形裂隙，腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm。⑵外口即淺環(huán)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于恥骨結(jié)節(jié)的外上方。⑶前壁：為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌(外側(cè)1/3)。⑷后壁：主要為腹膜和腹橫筋膜，腹股溝鐮(聯(lián)合腱內(nèi)側(cè)1/3)。⑸上壁：為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌下緣。 ⑹下壁：為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。腹股溝疝：難復(fù)性有滑動(dòng)盲腸。嵌頓與絞窄看血運(yùn)。憩室Littre腸壁Richter。斜疝與直疝區(qū)別：斜疝小青年陰囊腫的像個(gè)梨子，疝囊在精索動(dòng)脈前外側(cè)。只有Ferguson法：加強(qiáng)腹股溝管前壁。疝修補(bǔ)是最有效的治療，污染不修補(bǔ)。2.直疝三角：外腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)腹直肌外緣，底腹股溝韌帶。3.股管：前緣為腹股溝韌帶、后緣為恥骨梳韌帶、內(nèi)緣為陷窩韌帶、外緣為股靜脈。股管下口為卵圓窩，位于腹股溝韌帶內(nèi)下方，大隱靜脈在此進(jìn)入股靜脈。股疝經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出，極易發(fā)生嵌頓和絞窄。確診后應(yīng)及時(shí)手術(shù)。最常用的術(shù)式為McVay修補(bǔ)法。股三角：倒三角形，底邊腹股溝韌帶，外側(cè)邊縫匠內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊長收肌的內(nèi)側(cè)緣。由外--內(nèi)排列：股神經(jīng)-股動(dòng)脈-股靜脈。外2內(nèi)3，旋髂淺靜脈，股外側(cè)淺靜脈。腹壁淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)淺靜脈。

　　腹部損傷：空腔破裂腹膜炎。腹穿禁忌癥：腹脹、妊娠、粘連、躁動(dòng)。脾破裂：占50%，最多的是真性，中央實(shí)質(zhì)，被膜下實(shí)質(zhì)周邊，真性被膜破裂。肝破裂：B超，右橫膈抬高。中央容易繼發(fā)肝膿腫。<2cm縫合。胰腺破裂：1～2%。出血少，體征輕。小腸破裂：早期腹膜炎。結(jié)腸破裂：晚期腹膜炎，常腹膜后感染。

　　小腸破裂：早期腹膜炎，無氣腹不表示沒有小腸穿孔。結(jié)腸破裂：液體少而細(xì)菌多，嚴(yán)重的腹膜后感染。僅右半結(jié)腸可一期縫合。一期縫合禁忌癥(嚴(yán)重感染、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重肝硬化)。腹膜后血腫：盆腔內(nèi)腹膜后血腫來自盆腔靜脈叢壓力低。腰肋部瘀斑，突出表現(xiàn)是內(nèi)出血征象、腰背痛、腸麻痹、伴尿路損傷常有血尿。

　　腹膜：漿膜為主，無腺體無氣體，強(qiáng)大的吸收能力�；�膿性腹膜炎：原發(fā)性：大腸、肺球、鏈球(血行播散、上行性感染、直接擴(kuò)散、透壁性感染)。 98%以上是急性繼發(fā)性：大腸厭氧，鏈球變形都是混合性感染毒性大。闌尾穿孔。體征：腹脹是加重標(biāo)志和腹膜炎是主要標(biāo)志。手術(shù)治療。腹腔膿腫：膈下膿腫：伴胸膜炎、胸水。好轉(zhuǎn)后上腹痛，弛張高熱，白高。盆腔膿腫：直腸膀胱刺激征。

　　胃、十二指腸疾�。耗c系膜上動(dòng)脈血液供應(yīng)全部小腸、盲腸、升結(jié)腸。大彎網(wǎng)膜，小彎左右。胃、十二指腸潰瘍：大出血可保守。胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)癥：1.內(nèi)科無效，45歲;2.大2.5高位;3.惡變;4.有出血穿孔史;5.復(fù)合潰瘍。十二指腸潰瘍：龕影，瘢痕性幽門梗阻。上1下2。術(shù)后胃出血：吻合口出血。術(shù)后24→術(shù)中止血不確切;術(shù)后4～6天→吻合口粘膜壞死;術(shù)后10～20天→縫線處感染，腐蝕血管所致。術(shù)后5～7天吻合口瘺。傾倒綜合征：畢Ⅱ常早期高滲，晚期低血糖。堿性反流性胃炎：畢Ⅱ式后數(shù)月，膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致。上腹持續(xù)燒灼痛、嘔膽汁、體重減輕三聯(lián)癥。改行空腸Y型吻合術(shù)。殘胃癌：5年。胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本要求是術(shù)后神經(jīng)性胃酸分泌完全消失。胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥：穿孔：男性十二球部前壁，老年婦女胃穿孔胃小彎。突發(fā)劇痛刀割樣，板狀腹。治療：穿孔左側(cè)位，胃穿孔胃大切。瘢痕性幽門梗阻：嘔吐隔夜宿食，無膽汁。肯定手術(shù)。胃癌：胃竇淋巴。早發(fā)現(xiàn)早診斷。早期胃癌根治術(shù) 6～8cm。

　　小腸結(jié)腸疾�。�1.腸系膜血管疾�。貉�管栓塞或血栓形成。1.腸系膜上動(dòng)脈栓塞：動(dòng)脈遠(yuǎn)端絞窄處而非開口處。2.腸系膜上動(dòng)脈血栓形成3.腸系膜上靜脈血栓形成(流水不腐戶樞不蠹)4.非閉塞性急性腸缺血：低灌注。(動(dòng)脈是急性的，要分清栓塞和血栓形成，栓塞是房顫，血栓形成是動(dòng)脈粥樣硬化。癥狀重體征輕是急性腸缺血的特征性表現(xiàn)。治療是選擇性動(dòng)脈造影)。

　　腸扭轉(zhuǎn)：小腸扭轉(zhuǎn)：大學(xué)生打籃球突然肚子痛。嘔吐明顯。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老人蹲大便后肚子痛，腹脹明顯，鳥嘴征。

　　二者都是絞窄性腸梗阻，血性嘔吐或腹水。

　　腸梗阻: 痛、吐、脹、閉和腹部體征，機(jī)械動(dòng)力，單純絞窄�？漳c “魚骨刺”。 嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因。腸套疊：2歲以下，腹痛、血便、腹部腫塊。單純與絞窄:絞窄血性腹膜炎，脫水休克，嘔血。機(jī)械與麻痹：麻痹低鉀，全腹脹，無痛無音。高位與低位：低位嘔吐糞臭，腹脹階梯。粘連小腸液平。

　　結(jié)腸癌：乙狀結(jié)腸最高。CEA結(jié)腸癌監(jiān)測。右側(cè)盲腸腫塊多貧血，左側(cè)直乙浸潤多狹窄，結(jié)腸癌最常見潰瘍型。

　　Dukes分期：A局限于腸壁;B穿透腸壁;C淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。A再分為0、1、2三期，分別對(duì)應(yīng)粘膜層(原位癌)、粘膜下層、肌層以外;C再分為1、2兩期，分別對(duì)應(yīng)結(jié)腸相關(guān)淋巴結(jié)和系膜相關(guān)淋巴結(jié)。診斷：腹瀉便秘粘血便，精神創(chuàng)傷闌尾炎。A：B：C：80%、65%、30%。根治手術(shù)：左右橫乙?guī)Я馨汀?/P>

　　闌尾炎：盆位最多。動(dòng)脈回上，靜脈回上門。⑴急性單純性闌尾炎;⑵急性化膿性闌尾炎;⑶壞疽性及穿孔性闌尾炎;⑷闌尾周圍膿腫。腰(后)閉 (低)。1.術(shù)后并發(fā)癥：⑴切口感染⑵出血⑶粘連性腸梗阻⑷闌尾殘株炎⑸糞瘺。2.急性闌尾炎的并發(fā)癥：⑴腹腔膿腫⑵內(nèi)外瘺形成⑶門靜脈炎。小兒大網(wǎng)膜不全。妊娠右上腹移位，腹壁抬高，大網(wǎng)膜難包裹。老年臨床輕而病理重。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入(闌尾是腹腔器官，闌尾小器官)，由于其傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛。急性闌尾炎的主要因素就是闌尾穿孔的主要因素→闌尾腔阻塞。盆腔處于腹腔最低部位，因盆腔腹膜面積較小，吸收毒素也較少，故全身中毒癥狀較輕而局部癥狀則相對(duì)明顯。其治療效果好。急性闌尾炎時(shí)，闌尾靜脈中的感染性血栓，可以沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。這是急性闌尾炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥。嬰幼兒急性闌尾炎右下腹體征不明顯，很少有局部明顯的肌緊張。穿孔率高。老年人容易缺血壞死。妊娠手術(shù)切口應(yīng)偏高。

　　直腸肛管疾�。�1.齒狀線：神經(jīng)：上內(nèi)痔不疼，下外痔疼;(2)動(dòng)脈：上直腸，下肛管;(3)靜脈：上門下腔;(4)淋巴：上腹主或髂內(nèi)，下腹股溝或髂外。2.肛管直腸環(huán)切除大便失禁。3.直腸指診胸膝位，手術(shù)截石位。4.肛裂：便秘、疼痛、出血。5.排便習(xí)慣改變，黏液血便，有無直腸癌。1. 直腸刺激癥狀2.腸腔狹窄癥狀。6.手術(shù)：聯(lián)合：距肛門Miles小7cm(有侵犯所以會(huì)陰切除)。經(jīng)腹：Dixon大10cm。拉下中間(可能侵犯齒狀線上切除)。年老(Hartmann)。痔：便時(shí)出血、痔塊突出、疼痛、瘙癢。

　　肛周皮下膿腫：全身中毒癥狀輕，局部腫脹，發(fā)紅、壓痛、有波動(dòng)感。

　　肝臟疾�。�

　　肝膿腫：細(xì)菌性肝膿腫：膽道系統(tǒng)最主要。寒戰(zhàn)高熱肝區(qū)疼痛。細(xì)菌性：黃白色膿液，大量細(xì)菌。并發(fā)癥：穿破和膽道出血。阿米巴：巧克力色，無臭味可找到阿米巴滋養(yǎng)體，血培養(yǎng)陰性，糞找阿米巴。右膈下膿腫：繼發(fā)于化膿性腹膜炎，右肩牽涉痛較顯著。

　　肝癌：結(jié)節(jié)型最常見。肝大：為中、晚期肝癌最常見的主要體征。AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價(jià)值，可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌。繼發(fā)性：B超發(fā)現(xiàn)“牛眼征”，肝內(nèi)散發(fā)，無肝硬化，AFP陰性。肝血管瘤增強(qiáng)掃描為快進(jìn)慢出的特征。肝癌快進(jìn)快出。

　　門靜脈高壓癥：18cmH2O，最常見的病因是肝硬化。門靜脈=腸系膜上+脾靜脈。1.分流術(shù)：將門靜脈系和腔靜脈系連通起來。2.斷流術(shù)：阻斷門靜脈與奇靜脈間的反常血流，同時(shí)脾切除，賁門周圍血管離斷術(shù)：冠狀靜脈、胃短、胃后、左膈下。手術(shù)主要是防止出血。腹壁海蛇頭。1.門-腔靜脈之間存在四個(gè)交通支，用“上下前后”四個(gè)字來對(duì)它們進(jìn)行記憶。上下對(duì)應(yīng)的是消化道的上端和下端，上端是食管下段胃底靜脈叢，下端是直腸靜脈叢，一個(gè)可以引起大出血，另一個(gè)可以引起痔瘡。前后對(duì)應(yīng)的是軀干的前后，前面是腹前壁的臍靜脈叢，后面是背后的椎靜脈叢。其中最重要的為胃底、食管下段交通支。2.門靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥(病理)為脾大、脾亢、交通支擴(kuò)張、腹水。(臨表)為脾大脾亢，嘔血黑便，腹水。

　　膽道疾�。篜TC即經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影。PTCD即在PTC的基礎(chǔ)上膽管內(nèi)引流，既可防止膽漏的發(fā)生，又可暫時(shí)緩解黃疸。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)：了解十二指腸乳頭情況。膽囊結(jié)石：膽絞痛是其典型表現(xiàn)。急性膽囊炎：膽囊：死38吃麻花看日歷。病因：膽囊管梗阻或致病菌入侵。脂肪餐后或夜間發(fā)作，右上腹劇烈絞痛或脹痛，放射至右肩背部伴惡心嘔吐，化膿時(shí)高熱40℃。Mirizzi綜合征：膽囊管結(jié)石引起膽囊炎，同時(shí)壓迫膽總管，引起膽總管堵塞;或結(jié)石嵌入肝總管引起膽管炎或黃疸。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。膽囊結(jié)石病人。突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，餐后，夜間發(fā)作。肝外膽管結(jié)石：Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：膽管結(jié)石。Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)精神癥狀。膽總管切開減壓、T管術(shù)后14天。膽道蛔蟲：劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。膽管癌：進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大。膽管下端癌：Courvoisier征陽性(梗阻性黃疸同時(shí)可觸及腫大而無觸痛的膽囊)。病人多伴皮膚瘙癢、尿色深黃、糞便呈陶土色等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。

　　膽囊息肉：0.8cm是一個(gè)臨界點(diǎn)，1.0cm癌變70%～80%。1.2cm癌變90%。多發(fā)性息肉，并伴有膽囊結(jié)石或急慢性膽囊炎具有明顯癥狀者。

　　急性胰腺炎：急性胰腺炎誘因是膽道結(jié)石病。腹痛劇烈，全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。嘔吐后腹痛不緩解。血淀粉酶是最常用。腰部藍(lán)-棕色斑 (Grey-Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。低鈣病重。胰頭癌(進(jìn)行性無痛性黃疸)與壺腹癌：腹痛、黃疸和消瘦。1.上腹痛和上腹飽脹：首發(fā)癥狀。2.黃疸：是胰頭癌及壺腹癌最主要的癥狀和體征。胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤：1.分泌過量胰島素導(dǎo)致低血糖。1)低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥。2)神經(jīng)性低血糖癥，因低血糖造成腦組織缺乏葡萄糖而引起的癥狀，常被誤診為精神病。Whipple三聯(lián)征：1.自發(fā)性周期性低血糖;2.發(fā)作時(shí)低于 2.8mmol/L;3.葡萄糖后緩解。

　　周圍血管疾�。�

　　血栓閉塞性脈管炎(Buerger病)：血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。下肢血管。外因吸煙。內(nèi)因自身免疫功能紊亂。Ⅱ局部缺血期：間歇性跛行。Ⅲ營養(yǎng)障礙期：靜息痛。Ⅳ壞死期：壞疽。目的是增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。

　　動(dòng)脈瘤：搏動(dòng)性腫塊。粥樣硬化性動(dòng)脈瘤多見于老年人(真性動(dòng)脈瘤)，假性動(dòng)脈瘤多有外傷史。手術(shù)是治療動(dòng)脈瘤的唯一有效的方法，最常用的是動(dòng)脈瘤切除及血管重建術(shù)。

　　下肢靜脈疾�。簻\大小隱，(腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈)。踝交通靜脈與足靴區(qū)色素沉著有關(guān)。小腿肌肉的收縮功能，是靜脈主要回流動(dòng)力。單純性下肢靜脈曲張的病因：壁軟瓣缺，淺靜脈壓力高。手術(shù)：高位結(jié)扎大小;剝脫;結(jié)扎功能不全的交通靜脈。下肢深靜脈血栓形成：肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥。(白頭發(fā)紅尾巴)，①周圍型：血栓始于小腿肌靜脈叢;踝關(guān)節(jié)過度背屈可導(dǎo)致小腿劇痛(Homans 征)，腓腸肌壓痛陽性(Neuhof征)②中央型：血栓發(fā)生于髂股靜脈。③混合型：最為常見。股青腫，濕性壞疽。

　　急性動(dòng)脈栓塞：5P：疼痛感覺異常麻痹無脈蒼白。全麻、腫瘤、開腹容易高凝而深靜脈血栓形成。

　　大隱靜脈=足背靜脈弓的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿內(nèi)側(cè)上行，于膝關(guān)節(jié)平面繞過脛骨和股骨內(nèi)踝的后方，繼續(xù)沿大腿內(nèi)側(cè)上行，至腹股溝韌帶下方，在恥骨結(jié)節(jié)下外方3-4cm處，穿過闊筋膜上的卵圓窩注入股靜脈。分支，移位，變異，陰部淺動(dòng)脈在大隱靜脈前、后方橫跨。

　　小隱靜脈=足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)網(wǎng)靜脈，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿背側(cè)中線，在窩下平面穿至深筋膜下，達(dá)膝關(guān)節(jié)平面注入奈靜脈。變異多。

　　交通靜脈：直接交通靜脈：淺深靜脈垂直連接，13、18、24。間接交通靜脈：淺靜脈與肌肉靜脈連接。交通靜脈皆有瓣膜，向深靜脈單向開放，因而能阻止深靜脈血流向淺靜脈逆流。

　　胸部損傷：

　　1.肋骨骨折：好發(fā)肋骨第4-7肋骨。多根多處肋骨骨折：A.反常呼吸(連枷胸)：(前胸壁軟化)吸氣內(nèi)陷、呼氣外膨。B.縱隔撲動(dòng)：(吸健呼患，縱隔在健側(cè)和正中間擺動(dòng))。閉合性單處肋骨骨折：治療要點(diǎn)是止痛、固定和防治并發(fā)癥。2.損傷性氣胸：開放性氣胸：1.肺萎陷2.縱隔撲動(dòng)。開放性氣胸急救處理：變開放為閉合，閉式胸腔引流。(4)胸膜腔閉式：液體：腋中線和腋后線之間的第6～8肋間。氣體：鎖中線第二肋間。張力性氣胸：胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出，抽后好轉(zhuǎn)、不久加重。3.損傷性血胸：進(jìn)行性出血的判定: (一)P↑，BP↓。(二)補(bǔ)液后，BP升而復(fù)降。(三)Hb，RBC和HCT持續(xù)降低。(四)胸穿抽不出血液，但連續(xù)X線檢查顯示胸膜腔陰影持續(xù)增大。 (五)閉式胸腔引流后，引流血量持續(xù)3小時(shí)，每少時(shí)超過200ml。4.心包壓塞三聯(lián)征(Beck三征)：靜壓高(CVP>15cmH2O或頸靜脈怒張)，心音遙遠(yuǎn)，血壓降低，脈壓減小。

　　膿　胸：1.急性膿胸：常見致病菌：肺球、鏈球。小兒金葡常見，腐敗性膿胸常為厭氧菌。X線示縱隔向健側(cè)移位，下胸部膿胸，可見有一外上向內(nèi)下的斜行弧線形陰影。并發(fā)氣胸可見液氣胸時(shí)有液平出現(xiàn)。慢性膿胸：X線縱隔向患側(cè)移位。(1)粗管最低位。(2)胸膜纖維板剝脫：剝除膿腔壁層和臟層胸膜上的纖維板。(3)胸廓成形：消滅臟層和壁層間的死腔。(4)胸膜肺切除。急性膿胸推著縱隔就過去了，慢性膿胸拉著縱隔就過來了。肺膿腫的手術(shù)指征：內(nèi)科無效，反復(fù)咯血，支擴(kuò)，支氣管胸膜瘺，慢性膿胸。

　　肺　癌：病理：右多于左，上多于下。中央型肺癌：主葉近肺門。周圍型肺癌：段下靠周邊。女(同志)腺血周圍，鱗多淋轉(zhuǎn)交叉對(duì)轉(zhuǎn)，越小越毒。中央型早期刺激性咳嗽、血痰。晚期：膈肌麻痹：侵犯了膈神經(jīng)。聲嘶：侵犯了喉返神經(jīng)。上腔靜脈綜合癥：大脖子。癌性胸水：侵犯了胸膜。Pancoast腫瘤 (上葉頂部肺癌)：頸交感神經(jīng)綜合癥(同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗)。1.X線檢查：中央型肺癌：反復(fù)發(fā)作的(阻塞性)肺炎。肺門腫塊影，伴遠(yuǎn)端大片狀陰影，無炎癥反應(yīng)。周圍型肺癌：毛刺厚壁偏心空洞。鑒別診斷：1.肺結(jié)核球：青年上葉尖后段或下葉背段，散在鈣化點(diǎn)。2.支氣管肺炎：邊緣模糊的片狀或斑點(diǎn)狀陰影。3.肺膿腫：薄壁空洞伴液平。4.縱隔淋巴肉瘤：發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)腫大。X線片表現(xiàn)兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大，對(duì)放、化療高度敏感。(3)治療原則：肺癌首先手術(shù)治療，然后綜合治療。

　　食管癌：食管分段：頸、胸、腹三段。胸部又分為上、中、下三段。中段：主動(dòng)脈弓至肺下靜脈平面。食中鱗�？s髓(的太)瘍傘。進(jìn)行性吞咽困難。早期食管癌X線表現(xiàn)：1.皺襞增粗和斷裂2.管壁僵硬3.充盈缺損4.小龕影。鑒別診斷：食管靜脈曲張：呈串珠樣改變。賁門失弛緩癥：食管下端呈光滑的鳥嘴樣。食管平滑肌瘤：食管腔外壓迫，粘膜常光滑完整。死亡快7個(gè)月慢8個(gè)月。胸段：分胸上，中，下三段

　　胸上段：胸骨柄上緣 → 氣管分叉平面

　　(T2 18 cm) (T6 24cm)

　　胸中段：氣管分叉至食管胃交接部(賁門口)全長的上半

　　(T6 24cm) (T8 32cm)

　　胸下段：氣管分叉至食管胃交接部(賁門口)全長的下半

　　(T8 32cm ) ( T10 40cm)

　　中段平T6，下段平T8。

　　原發(fā)縱隔腫瘤：胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線分為上、下縱隔;氣管、心包前后。神經(jīng)源性腫瘤：后縱隔脊柱旁�；�胎瘤與皮樣囊腫：前縱隔，心底部的心臟大血管前方。胸腺瘤：前上縱隔。

　　骨折概論：骨髓：黃和紅骨髓，紅骨髓能造血。成人髂骨、胸骨、椎骨內(nèi)終生保留紅骨髓。積累性勞損：第2、3跖骨和腓骨中下1/3處。1.全身：休克和體溫升高感染。2.局部：畸形、反常活動(dòng)、骨擦感。X線確診。早期：內(nèi)臟血管神經(jīng)損傷休克，脂肪栓塞，骨筋膜室綜合征：骨、骨間膜、深筋膜、肌間隔。最多見于前臂掌側(cè)和小腿。病理：缺血-水腫惡性循環(huán)。1.瀕臨缺血性肌痙攣。2.缺血性肌痙攣。3.壞疽。缺血性肌攣縮5P：1.由疼痛轉(zhuǎn)為無痛2. 蒼白大理石花紋3.感覺異常4.麻痹5.無脈。中晚期：感染肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬，缺血性骨壞死肌攣縮，骨化性肌炎。治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉。切開復(fù)位：①組織嵌入②對(duì)合不好影響功能③手法達(dá)不到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)④骨折并血管損傷⑤多處骨折。功能復(fù)位：不影響功能。①旋轉(zhuǎn)、分離必須完全矯正。②成人下肢縮短不超過1cm。③側(cè)方成角必須完全復(fù)位。④前臂雙骨折要求對(duì)位對(duì)線都好，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。⑥兒童下肢2cm以內(nèi)。骨折的愈合：1.血腫肌化骨折后2周完成。2.原始骨痂形成：需4～8周。3.骨痂形成塑型期：需8～12周。

　　上肢骨折：

　　內(nèi)尺外橈，內(nèi)脛外腓。

　　鎖骨骨折：病人常用健側(cè)手托住肘部，同時(shí)頭部向患側(cè)傾斜。肱骨外科頸骨折：肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位。外展外固定，內(nèi)收外展架。肱骨干骨折：合并橈神經(jīng)損傷垂腕。肱骨髁上骨折：10歲下兒童為多，最易損傷尺神經(jīng)。伸直型：骨折線從前下方斜向后上方，肘后三角關(guān)系正常。血管損傷：先肌缺血性壞死，后缺血性肌攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形。2.神經(jīng)損傷：遲早中原鬧炊煙(尺爪中猿橈垂腕)。

　　肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝：

　　上大下小兩個(gè)頭 小頭推著滑車走

　　解剖外科兩個(gè)頸 骨折快往外科走

　　尺橈兩個(gè)神經(jīng)溝 同名神經(jīng)溝內(nèi)走

　　前臂肌神經(jīng)支配：

　　橈神經(jīng)，真神氣　全部伸肌肱橈肌

　　尺神經(jīng)，好委屈　一尺半深屈無力

　　其它屈肌歸正中　前臂肌肉各有依

　　手部皮神經(jīng)分布：

　　手背中央一條線　橈尺神經(jīng)分兩邊

　　手掌橈側(cè)屬正中　尺側(cè)歸尺一指半

　　橈骨下端骨折：伸直型Colles骨折：1."銀叉(餐叉)"遠(yuǎn)折端移向背側(cè)。2."槍刺刀"遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位。

　　下肢骨折：

　　股骨頸骨折：股骨頭、頸、轉(zhuǎn)子間。頸干角127°，大于髂外翻，小于髂內(nèi)翻(參照物是股骨頭)。股骨頭下骨折：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支是股骨頸的主要血液供應(yīng)來源，股骨頭嚴(yán)重缺血，壞死率高。1.內(nèi)收骨折：Pauwels角(遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線所成的角度)大于50°不穩(wěn)定。2.外展骨折：小于30°穩(wěn)定骨折。(外展越小越穩(wěn)定)老人患髖疼痛，外旋畸形，患肢縮短。

　　股骨干骨折：非手術(shù)方法：大多持續(xù)牽引治療。1.橫骨折2.斜形、螺旋形、粉碎骨折。3.產(chǎn)傷引起的新生兒股骨干骨折，固定于胸腹部。4.3歲以內(nèi)垂直懸吊牽引。5.超過3歲的兒童，不宜用懸吊牽引。手術(shù)：非手術(shù)失敗;多處骨折;伴血管神經(jīng)損傷;老年人不宜臥床過久;病理性骨折;陳舊性骨折而有嚴(yán)重成角畸形。

　　脛腓骨骨折：脛骨中上段三棱形，下1/3四方形，容易發(fā)生骨折的部位。脛骨中下1/3交接處骨折時(shí)，易發(fā)生骨不連。腓總神損傷。1.脛骨上1/3骨折，奈動(dòng)脈分叉處受壓;2.脛骨中1/3骨折，易缺血性肌攣縮或壞疽，骨筋膜室綜合征。

　　脊柱骨折：胸腰段(胸11，12～腰1，2)最多見。胸腰椎損傷常有后突畸形，頸椎損傷有明顯壓痛。脊髓損傷程度的分類：(1)脊髓震蕩：暫時(shí)性功能抑制。(2)脊髓挫傷與出血：外觀完整，但內(nèi)部出血、水腫。(3)脊髓斷裂。(4)脊髓受壓。(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折。(滾動(dòng)法)(平托法)。有脊髓壓迫者，應(yīng)及早手術(shù)解除壓迫，把保證脊髓功能恢復(fù)做為首要問題。壓縮>1/5兩桌法過牽復(fù)位，<1/5硬板床。

　　骨盆骨折：常有休克。體征：(1)骨盆分離和擠壓試驗(yàn)陽性;(2)雙下肢不等長、不對(duì)稱;(3)會(huì)陰部淤斑多為恥、坐骨骨折的體征;(4)腹痛、腹脹、腹肌緊張，多為內(nèi)臟損傷體征。并發(fā)癥(1)腹膜后血腫(2)尿道或膀胱損傷(3)直腸損傷(4)神經(jīng)損傷：骶骨骨折時(shí)腰骶神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)易受傷。

　　關(guān)節(jié)脫位：

　　肩關(guān)節(jié)脫位：外展外旋，方肩畸形，肩胛盂處有空虛感，Dugas(杜加)征陽性。(外展外旋杜加方肩)。肘關(guān)節(jié)脫位：后脫位最常見。肘后空虛，三角失去。橈骨頭半脫位：5歲以下牽拉史，環(huán)狀韌帶卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)。X線檢查陰性。髖關(guān)節(jié)脫位：后脫位最為多見，髖關(guān)節(jié)后脫位的典型表現(xiàn)：患肢縮短，髖關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。(2)髖關(guān)節(jié)前脫位的典型表現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)呈屈曲，外展、外旋畸形。(3)髖關(guān)節(jié)中心脫位的典型表現(xiàn)：失血性休克。并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷。

　　手外傷及斷肢(指)再植：手的休息位：握筆姿勢。手的功能位：腕關(guān)節(jié)背伸20°～25°，握球。6～8小時(shí)。創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者，可盡量游離周圍的軟組織予以覆蓋。正確的術(shù)后處理(1)術(shù)后用石膏托將手固定于功能位。(2)隔開手指，露出指尖。(3)定期檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)抬高患肢。 (5)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清。(6)神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)后要固定于無張力的狀態(tài)，其固定時(shí)間，血管吻合者2周，肌腱修復(fù)者3～4周，神經(jīng)修復(fù)者4～6 周。斷指(肢)再植：用干燥冷藏的方法保存，到達(dá)醫(yī)院后，內(nèi)層用濕紗布、外層用干紗布包好，放入4℃冰箱內(nèi)。高位斷臂和大腿斷離的熱缺血時(shí)間宜嚴(yán)加控制。

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　　運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性疾�。�

　　慢性損傷：

　　肩周炎：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，功能受限，梳頭困難。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯(梳頭的動(dòng)作)。頸椎病：有前臂及手的根性疼痛，且有神經(jīng)定位體征。治療：(1)肩周炎為自限性疾病1年左右(2)理療(3)封閉(4)可服用非甾體抗炎藥(5)必須每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。梳頭不能肩周炎，外旋外展后伸難，慢性病損疼痛重，封閉煅煉需一年。

　　肱骨外上髁炎：“網(wǎng)球肘” 病理變化是慢性損傷性炎癥。伸肌腱牽拉試驗(yàn)(Mills征): 伸肘，握拳，屈腕，前臂旋前，肘外側(cè)出現(xiàn)疼痛為陽性。(1)限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)。(2)壓痛點(diǎn)封閉療法，是肱骨外上髁炎首選的治療方法。

　　狹窄性腱鞘炎：彈響指或扳機(jī)指，診斷：(1)早期晨僵活動(dòng)后消失。(2)手指彈響伴明顯疼痛，中、環(huán)指最多，小指最少。(3)黃豆大痛性結(jié)節(jié)并彈響。(4)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎：稱為Fingkelstein試驗(yàn)陽性。

　　股骨頭骨軟骨病的病理和治療原則：股骨頭骨骺的缺血性壞死。病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期。

　　脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病的診斷和治療：脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點(diǎn)。屬于牽拉骨骺。18歲前易受損而產(chǎn)生骨骺炎。診斷：好發(fā)于12～14歲好動(dòng)的男孩。臨床：脛骨結(jié)節(jié)疼痛、腫塊，疼痛與活動(dòng)有明顯關(guān)系(1)在18歲前，可自行緩解。(2)不宜局部封閉。

　　髕骨軟化癥的診斷和治療：髕骨軟骨軟化癥是髕骨軟骨面因慢性損傷后使股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變而形成的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。1)不能下蹲，上下樓梯困難或突然膝關(guān)節(jié)無力而摔倒的癥狀。(2)髕骨邊緣壓痛，研磨試驗(yàn)陽性，浮髕試驗(yàn)陽性。治療：(1)制動(dòng)膝關(guān)節(jié)1～2周。(2)腫脹、疼痛突然加劇時(shí)，應(yīng)行冷敷，48小時(shí)后改用濕熱敷和理療(急性期冷敷后期熱敷)。(4)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸潑尼松龍可以緩解癥狀。

　　非化膿性關(guān)節(jié)炎：

　　膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療：骨關(guān)節(jié)炎是慢性關(guān)節(jié)病。病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。1.臨表：(1)“休息痛”。(2)膝畸形和肌萎縮。(3)X線關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化及關(guān)節(jié)畸形。

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療：是一種非特異性炎癥的多發(fā)性和對(duì)稱性的關(guān)節(jié)炎。它的特征是病程慢、關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形逐漸形成，是一種全身性結(jié)締組織疾病的局部表現(xiàn)。(關(guān)節(jié)對(duì)稱腫痛畸形)。20～45歲，女性多。(1)晨僵1小時(shí);(2)3個(gè)關(guān)節(jié)腫;(3)腕、掌指關(guān)節(jié)腫;(4)對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫;(5)皮下硬結(jié)無壓痛;(6)X線片顯示有骨侵蝕或有明確的骨質(zhì)疏松;(7)類風(fēng)濕因子陽性(滴度>l：32)。

　　強(qiáng)直性脊柱炎的臨床及X線表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及手術(shù)治療：是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，侵及骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突、附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形。屬結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。青壯年，男性，駝背畸形�！爸窆�(jié)”樣脊椎。類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27多為陽性。

　　腰腿痛與頸肩痛：

　　腰椎間盤突出癥：腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出、壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根而引起一系列癥狀和體征。腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛是主要癥狀。95%腰4～5，和腰5～骶1椎間隙。腰5：小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退,踝及趾背伸力下降(腰5小腿前外側(cè)足內(nèi)側(cè)，踝趾背伸不能);骶1：外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱或消失。(骶1外踝足外側(cè)，趾及跖屈踝不能)(會(huì)陰部麻木，排便、排尿無力等馬尾綜合征)。體征(3)椎旁有局限性叩擊痛。(4)直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。CT對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值。鑒別：腰椎管狹窄癥：以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)，常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕。非手術(shù)治療：80%治愈。目的是使受刺激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。①年輕、初次;②休息后癥狀可自行緩解者;③X線檢查無椎管狹窄者。

　　頸椎�。菏侵割i椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。臨床表現(xiàn)以頸肩痛為主，尚可有頭、眼、耳、食管、心臟、四肢等部位的癥狀。(1)神經(jīng)根型：最多，因頸神經(jīng)根受壓表現(xiàn)為上肢有放射痛和感覺障礙(手和前臂癥狀)，神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、壓頭試驗(yàn)陽性。 (2)脊髓型：脊髓受壓產(chǎn)生的癥狀和體征。①運(yùn)動(dòng)障礙(無力)。②肢體麻木。③共濟(jì)失調(diào)。④自主神經(jīng)及括約肌功能障礙。⑤反射障礙，即病理反射(+)。 (3)交感神經(jīng)型：反射性地刺激頸部交感神經(jīng)癥狀。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥或抑制癥狀。(4)椎動(dòng)脈型：壓迫或刺激椎動(dòng)脈，影響腦的血供。①眩暈;②頭痛;③視覺障礙④猝倒;⑤其他的運(yùn)動(dòng)感覺或精神障礙。(5)混合型。(神經(jīng)根手前臂壓頭，脊髓運(yùn)動(dòng)乏力，交感興奮抑制，椎動(dòng)脈腦)頜枕帶牽引：適用于脊髓型以外的各型頸椎病。手術(shù)入路：分前路切除椎間盤及后路切除椎板減壓。

　　骨與關(guān)節(jié)感染：

　　化膿性感染：

　　急性血源性骨髓炎：金葡，膿毒敗血癥，好發(fā)長骨干骺端，兒童多見，好發(fā)于脛骨上段和股骨下段，病理骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。高熱膝關(guān)節(jié)腫脹不明顯。局部膿腫分層穿刺。99m锝48小時(shí)可陽性，14天內(nèi)X線無異常�？股�素治療：必須5天內(nèi)針對(duì)革陽球菌+廣譜抗生素。有效至少連續(xù)使用3周。有鉆孔引流和開窗減壓兩種，引流管留置3周。

　　化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)化膿性感染，多見兒童，好發(fā)髖、膝關(guān)節(jié)。金葡菌。病理過程：漿液性滲出期;漿液纖維素性滲出期;膿性滲出期。中毒的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)局部有紅、腫、熱、疼痛及明顯壓痛。(1)早期足量全身使用抗生素(2)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素(3)關(guān)節(jié)腔灌洗(4)關(guān)節(jié)切開引流。(5)功能鍛煉：3 周后作主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

　　早期由于關(guān)節(jié)液增加而關(guān)節(jié)囊腫脹，間隙增寬，骨端逐漸有脫鈣現(xiàn)象(骨質(zhì)疏松)。稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等。

　　慢性骨髓炎：死骨、竇道或死腔即為慢性骨髓炎。經(jīng)久不愈的潰瘍，X線早期有蟲蛀狀破壞與骨質(zhì)稀疏，完全孤立的死骨片。手術(shù)治療為主。

　　骨與關(guān)節(jié)結(jié)核：

　　脊髓結(jié)核：90%繼發(fā)于肺結(jié)核，局限沒有紅、熱稱冷膿腫或寒性膿腫。X線診斷非常重要，軟組織內(nèi)有膿腫陰影。脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)、影像檢查及治療原則：脊柱結(jié)核在全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中發(fā)病率最高，腰椎結(jié)核發(fā)病率最高。(2)疼痛：胸腰段病變的患者可主訴腰骶段疼痛。(3)壓痛及叩痛。(4)活動(dòng)受限和畸形：拾物試驗(yàn)陽性;脊柱后凸最常見。(5)寒性膿腫。X線早期可出現(xiàn)椎體上緣或下緣的骨質(zhì)破壞(椎間盤破壞)，椎間盤受到破壞后可出現(xiàn)椎間隙變窄，并且X線片可顯示椎旁膿腫。如頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫時(shí)，在側(cè)位X線片上可見氣管受壓前移;胸椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，見椎旁膿腫陰影;腰椎結(jié)核合并膿腫時(shí)，可見到腰大肌膿腫陰影。3.治療：(1)非手術(shù)療法：病人需要長期臥硬板床休息。(2)手術(shù)療法：術(shù)前必需使用抗結(jié)核治療3周以上，術(shù)后還需繼續(xù)抗結(jié)核治療 6個(gè)月以上及全身支持療法。手術(shù)類型有3種：①切開排膿;②病灶清除術(shù);③矯形手術(shù)。

　　髖關(guān)節(jié)結(jié)核：兒童多見，單側(cè)性的居多。早期癥狀為疼痛。小兒夜啼。兒童常訴膝部疼痛，出現(xiàn)跛行。后期可在腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部出現(xiàn)寒性膿腫，股骨頭壞死時(shí)通常會(huì)形成病理性后脫位。愈合后最常形成的畸形為髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。(1)“4”字試驗(yàn)：本試驗(yàn)包含髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展和外旋三種運(yùn)動(dòng)。 (2)髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)：常見于骶髂關(guān)節(jié)疾患。(3)托馬斯征()。

　　骨腫瘤：良性：沒有疼痛，除(骨樣骨瘤)，病理性骨折少見，除骨囊腫。惡性骨腫瘤的特點(diǎn)：血清堿性磷酸酶升高多見于惡性骨腫瘤如骨肉瘤。瘤樣病損：(1)骨囊腫：為一種囊腫樣局限性骨的瘤樣病損，多病理性骨折。好發(fā)于長管狀骨的干骺端。X線顯示干骺端圓形或橢圓形邊界清楚的透亮區(qū)，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄。非手術(shù)治療主要為甲基強(qiáng)的松龍囊內(nèi)注射，骨折后自愈。(2)動(dòng)脈瘤性骨囊腫：為一種從骨內(nèi)向骨外膨脹性生長的骨性血性囊腫。好發(fā)年齡為青少年，好發(fā)部位為長骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。典型的X線表現(xiàn)為膨脹性囊狀透亮區(qū)，界清，內(nèi)有骨性間隔將囊腔分成蜂窩狀或泡沫狀。(4)骨纖維異樣增殖癥：是以骨纖維變性為特征的骨病，也稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。血生化檢查正常。X線顯示受累處膨脹變粗，皮質(zhì)骨變薄，髓腔擴(kuò)大呈磨砂玻璃狀，界清。臨床表現(xiàn)： (1)骨軟骨瘤：骨疣，1%可惡變，壓迫周圍組織。(2)骨巨細(xì)胞瘤：起源于松質(zhì)骨的溶骨性腫瘤，屬潛在惡性。Ⅰ級(jí)：多核巨細(xì)胞多;Ⅱ級(jí)：多核巨細(xì)胞數(shù)量減少;Ⅲ級(jí)：多核巨細(xì)胞數(shù)量很少。呈肥皂泡樣改變。(3)骨肉瘤：是高度惡性的骨腫瘤，臨床：疼痛，腫瘤的血管豐富，肺轉(zhuǎn)移高。X線Codman三角; “日光射線”征象。乳癌最多骨轉(zhuǎn)移。

　　尿石癥：

　　概述：代謝因素：甲狀旁腺功能亢進(jìn)：高血鈣、低血磷、高尿鈣、高尿磷。尿酸結(jié)石：酸性環(huán)境，X線片不顯影(陰性結(jié)石)。

　　輸尿管左髂總，右髂外，長江大橋是睪丸與子宮動(dòng)脈及輸精管，滔滔江水是輸尿管(尿是水在下)血管→輸尿管→神經(jīng)→腰大肌。上腹下叢分左右腹下神經(jīng)進(jìn)入盆腔加入下腹下叢總稱盆叢。

　　上尿路結(jié)石：(輸尿管開口以上的尿路)腎、輸尿管結(jié)石，最常見的草酸鈣結(jié)石。腎絞痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛。腹平片+靜脈腎盂造影 (KUB+IVP)。排石≤0.6cm，堿化尿液溶石(尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石)。體外沖擊波碎石：腎盂結(jié)石，≤2.5cm。禁忌癥：輸尿管狹窄、梗阻。雙側(cè)結(jié)石的處理原則：先輸尿管再腎，輸尿管先難后易，腎先易后難。下尿路結(jié)石：(輸尿管以下的部分)：膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。尿酸結(jié)石。膀胱刺激癥狀、排尿中斷、變換體位排尿。

　　尿三杯試驗(yàn)：1.膿絲2.清晰3.彌漫膿液(尿道炎、前列腺炎、精囊炎)。出血：初期血尿(尿道或膀胱頸);終末血尿(膀胱三角區(qū)、頸部或后尿道)全程血尿：(膀胱頸以上)。

　　急性前尿道炎、亞急性或慢性尿道炎1膿

　　3膿后尿道泌尿系感染

　　膿3前列腺炎、精囊炎

　　膿13尿道炎、前列腺炎、精囊炎

　　有1就有尿道炎，以3膿后尿道為界前面前尿道，后面前列腺。

　　泌尿系平片KUB：包括腎臟、輸尿管、膀胱。靜脈尿路造影IVU：排泄性尿路造影，是定性定位定量的確診方法。逆行腎盂造影RP：IVU的補(bǔ)充，輸尿管導(dǎo)管注入空氣作為對(duì)比劑，通過提高影像的反差來顯示X線透光結(jié)石。

　　泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤：

　　最常見的腫瘤：膀胱癌。

　　腎癌：腎實(shí)質(zhì)腫瘤、腎小管上皮發(fā)生，透明細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移：首先到腎蒂淋巴結(jié)。血尿、疼痛、腫塊。血尿：腫瘤侵犯腎盂腎盞，間歇全程肉眼血尿。精索靜脈曲張，左側(cè)常見，平臥不消失。CT：重要的診斷依據(jù)：與腎囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等鑒別。根治性腎切除術(shù)，轉(zhuǎn)移不是手術(shù)禁忌癥，對(duì)放化療不敏感。

　　腎母細(xì)胞瘤(腎胚胎瘤、Wilms瘤)：嬰幼兒(≤5歲)最常見腹部腫瘤。上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，虛弱嬰幼兒腹部進(jìn)行性增大腫塊。

　　移行上皮腫瘤(尿路上皮腫瘤)：腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌。特點(diǎn)：40歲以上，全程無痛性肉眼血尿。最常見的：膀胱癌。

　　膀胱癌：病理：上皮腫瘤：移行細(xì)胞癌，非上皮腫瘤：橫紋肌肉瘤(嬰幼兒最常見)。好發(fā)側(cè)壁和后壁，淋巴轉(zhuǎn)移。2.細(xì)胞分化程度(Ⅰ級(jí)分化良好、 Ⅱ、Ⅲ級(jí)分化不良)。4.浸潤深度：原位癌Tis;乳頭狀無浸潤Ta;限于固有層內(nèi)T1;浸潤淺肌層T2;浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3;浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。(原位、無浸潤、固有層、淺肌層、深肌層、前列腺)膀胱鏡：明確診斷。TUR-BT：最常用的治療手段，90%，分化好的T2。膀胱全切尿流改道：分化不好多發(fā)T1、分化不好較大T1，分化不好T2、較大T2。TUR-BT術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)：膀胱灌注化。

　　腎盂輸尿管癌：移行上皮癌，腎盂輸尿管充盈缺損，低回聲占位，膀胱鏡：除外膀胱伴隨腫瘤。見患側(cè)輸尿管口噴血。治療：腎輸尿管全長切除、膀胱袖狀切除(輸尿管口部位膀胱壁切除)。

　　前列腺癌：腺癌，主要發(fā)生在前列腺外周帶，多為雄激素依賴性。前列腺特異性抗原PSA(≤4ng/ml)。確診：B超引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢。骨轉(zhuǎn)移。內(nèi)分泌治療：手術(shù)去勢：睪丸切除術(shù)。雄激素受體拮抗劑。前列腺癌一般發(fā)展比較緩慢，局限性腫瘤很少在10年內(nèi)引起死亡。對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶且細(xì)胞分化好的1期癌可觀察等待不予處理;對(duì)于局限于前列腺內(nèi)的2期癌可行根治術(shù);3期、4期發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)以內(nèi)分泌治療為主，可行睪丸切除術(shù)，必要時(shí)配合抗雄性激素制劑治療。

　　睪丸腫瘤：最常見生殖細(xì)胞腫瘤，轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移重要，首先到腎蒂淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。年青人，20～30歲，最常見的實(shí)性腫瘤。(無痛)睪丸腫大，有沉重感。治療：純精原細(xì)胞瘤：根治性睪丸切除+腹膜后放療+化療(有腹膜后淋巴結(jié)腫大)。非精原細(xì)胞瘤：根治性睪丸切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃+化療。

　　泌尿系統(tǒng)梗阻：良性前列腺增生，腎積水、腎萎縮、腎功能損害。

　　良性前列腺增生(BPH)：發(fā)生在前列腺移行帶，早期尿頻，進(jìn)行性排尿困難。并發(fā)癥：急、慢性尿潴留，膀胱結(jié)石，腎功能不全。鑒別診斷：前列腺癌。手術(shù)治療：指征：長期藥物治療效果不好，殘余尿多≥60ml，發(fā)生過尿潴留，反復(fù)泌尿系感染，反復(fù)血尿(除外尿路上皮腫瘤)，伴有膀胱結(jié)石。方式：TURP：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)：首選。

　　前列腺增生癥：移行區(qū)，尿道，中央?yún)^(qū)，外周區(qū)。早期夜尿多，中期進(jìn)行性排尿困難，晚期尿潴留充盈性尿失禁。6.飲酒而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時(shí)急性尿潴留;7.前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴(kuò)張充血，破裂后可引起血尿。50歲α腎上腺素能受體。雄心毒、環(huán)心、丙咪嗪心。

　　泌尿系統(tǒng)損傷：

　　最常見的是男性尿道損傷。

　　腎損傷：閉合性為主，腎挫傷最常見，血尿，保守：絕對(duì)臥床2～4周，2～3個(gè)月不參加體力勞動(dòng)。腎挫傷僅腎實(shí)質(zhì)裂傷，腎部分裂傷腎被膜完整。

　　前尿道損傷：球尿道損傷最常見，騎跨傷。尿道流血、不能排尿、排尿困難。尿外滲：陰莖。試插尿管：成功，留置2周。不成功：恥骨上膀胱造瘺。不成功且血腫重：手術(shù)血腫清除，尿道端端吻合。后尿道損傷：膜尿道最常見，骨盆骨折(骨盆膜后)。尿外滲：恥骨后間隙和膀胱周圍間隙。休克、不能排尿。試插尿管：成功，留置3～4周，不成功：恥骨上膀胱造瘺，尿道會(huì)師術(shù)。尿道損傷后的病理變化：損傷期、炎癥期、狹窄期，都是3。

　　泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核：病變?cè)谏厦?腎)，癥狀在下面(膀胱)。1.一側(cè)腎結(jié)核，對(duì)側(cè)腎積水。2.腎自截。3.攣縮膀胱：膀胱容量 ≤50ml，尿頻更重。慢性膀胱刺激癥狀：尿頻最早。終末血尿。尿找結(jié)核菌陽性：重要的確診檢查。KUB+IVP：了解患腎形態(tài)和功能及對(duì)側(cè)腎臟情況，典型表現(xiàn)，協(xié)助診斷并決定治療。治療：腎切除術(shù)：腎病變嚴(yán)重，廣泛破壞，無功能，對(duì)側(cè)腎功能正常。腎造瘺術(shù)：一側(cè)腎結(jié)核無功能，對(duì)側(cè)腎積水，尿毒癥，先行積水側(cè)腎造瘺，改善腎功，再進(jìn)一步治療。膀胱擴(kuò)大術(shù)：結(jié)核治療穩(wěn)定，無腎積水、尿道狹窄、前列腺結(jié)核。

　　泌尿、男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾�。�

　　隱睪或睪丸下降不全：一、隱睪或睪丸下降不全：最常見男生殖系畸形1.診斷：陰囊內(nèi)無睪丸。2.治療：早發(fā)現(xiàn)早治療：1歲以內(nèi)激素治療。兩歲以內(nèi)，手術(shù)治療：睪丸下降固定術(shù)。發(fā)生惡變的機(jī)會(huì)大：必要時(shí)切除。二、尿道下裂：常伴陰莖向腹側(cè)彎曲。3.治療：學(xué)齡前，矯正彎曲、尿道成型。三、精索靜脈曲張：左側(cè)多見：①成直角注入左腎靜脈;②位于乙狀結(jié)腸后回流受壓;③入口靜脈瓣發(fā)育不全;④靜脈壁平滑肌或彈力纖維薄弱。成年人要除外腎癌：平臥不消失。2.表現(xiàn)：隱囊墜脹，隱囊內(nèi)觸及迂曲擴(kuò)張的靜脈。體檢：Valsalva試驗(yàn)：站立屏氣。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。四、鞘膜積液：1.分型：睪丸鞘膜積液 (摸不到睪丸)、精索鞘膜積液(摸得到睪丸)、睪丸精索鞘膜積液、交通性鞘膜積液(平臥可消失)2.診斷：陰囊腫大，透光試驗(yàn)陽性。交通性鞘膜積液平臥可以消失。3.治療：鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。

　　顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)壓正常值：成人為0.7～2.0kPa(70～200mmH2O)，兒童0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。顱內(nèi)占位：腫瘤、血腫、膿腫、炎性肉芽腫及寄生蟲病變。(1)頭痛：最常見(2)嘔吐：呈噴射性(3)視神經(jīng)乳頭水腫(中央凹陷消失)。頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。視神經(jīng)乳頭水腫是診斷顱內(nèi)壓增高的可靠依據(jù)。急性顱內(nèi)壓增高時(shí)早期生命體征改變?yōu)?庫欣)Cushing：以升高動(dòng)脈壓，并伴心律減慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三聯(lián)反應(yīng)叫全身血管加壓反應(yīng)。心跳和脈搏變慢，血壓升高，脈壓增大。顱高壓所致顱神經(jīng)麻痹是外展神經(jīng)出現(xiàn)眼內(nèi)斜視。腰穿(LP)禁忌證：① 感染。②出血性疾�、� 腦膿腫所致高顱壓④后顱窩腫瘤⑤LP前應(yīng)確定中線移位和實(shí)質(zhì)損傷情況。⑥有視盤水腫時(shí)不作LP。慢性顱內(nèi)壓增高X線：顱縫增寬、腦回壓跡增多加深、枕大孔擴(kuò)大、蛛網(wǎng)膜粒壓跡擴(kuò)大增深。顱內(nèi)壓增高的處理：避免用力排便及高位灌腸。過度換氣：二氧化碳分壓25～30mmHg時(shí)引起血管收縮，減少腦血流量，迅速減少顱內(nèi)的血流量。

　　瞳孔變化：

　　傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，伴對(duì)側(cè)偏癱與昏迷，腦疝;

　　傷后一側(cè)瞳孔立即散大，直接或間接光反射消失，多為原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷或中腦損傷。前者伴有顱底骨折，后者伴深昏迷與對(duì)側(cè)偏癱。

　　傷后雙側(cè)瞳孔不等大，時(shí)大時(shí)小，伴去大腦強(qiáng)直，見于腦干損傷;晚期雙瞳孔散大固定，伴深昏迷，表示腦疝所致繼發(fā)性腦干損傷。

　　雙側(cè)瞳孔縮小，多為蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激動(dòng)眼神經(jīng);雙側(cè)瞳孔極度縮小伴昏迷，是橋腦損傷。

　　傷后一側(cè)瞳孔立即散大，直接對(duì)光反射消失間接對(duì)光反射存在伴視力障礙，多為原發(fā)性視神經(jīng)損傷。

　　腦　疝：顱內(nèi)各分腔壓力不均是引起腦疝的根本條件。腦疝形成原因：顱內(nèi)腫瘤：幕上占位病變(顳葉腫瘤)引起小腦幕切跡疝;后顱窩占位易引起小腦扁桃體疝(枕骨大孔疝)(顳葉幕上切跡，枕后扁桃體)。硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。硬腦膜(大腦鐮：深入大腦縱裂內(nèi)。小腦幕：深入大腦橫裂內(nèi))。腦疝種類： (1)小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)：幕上占位病變，顳葉的溝回或海馬旁回通過小腦幕切跡被推移至幕下。(2)小腦扁桃體疝(枕大孔疝)后顱窩占位病變，小腦扁桃體經(jīng)枕大孔推擠至椎管內(nèi)。(3)大腦鐮下疝(扣帶回疝) 指一側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回經(jīng)大腦鐮下緣向?qū)��?cè)移位。小腦幕切跡疝：中腦、動(dòng)眼神經(jīng)、大腦后動(dòng)脈和中腦導(dǎo)水管受壓。腦疝的定側(cè)仍應(yīng)以瞳孔散大側(cè)為準(zhǔn)。枕骨大孔疝：壓迫前方的延髓呼吸中樞，突然出現(xiàn)的呼吸驟停，意識(shí)障礙發(fā)生在呼吸驟停之后。

　　顱腦損傷：1.皮層2.皮下層：皮下血腫。3.帽狀腱膜層：帽狀腱膜下血腫。4.腱膜下層5.骨膜層：骨膜下血腫。頭皮下血腫局限，張力高，觸痛明顯。帽狀腱膜下血腫觸診有波動(dòng)感，邊界跨越顱骨骨縫。骨膜下血腫:邊界不跨越骨縫，早期冷敷，忌強(qiáng)力加壓包扎。

　　顱骨損傷:

　　顱蓋骨線狀骨折診斷： 顱蓋部的線狀骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線攝片確診。

　　顱底骨折臨床表現(xiàn)及處理：顱前熊貓眼。顱中面聽(78)耳漏搏動(dòng)性突眼。顱中窩骨折最易損傷的神經(jīng)。面癱(鼻唇溝變淺)。避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔。顱后乳突皮下瘀斑Battle斑。

　　腦損傷：

　　腦震蕩診斷及治療：三無(4)神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。(5)腦脊液檢查無紅細(xì)胞。(6)CT檢查顱內(nèi)無異常發(fā)現(xiàn)。彌漫性軸索損傷的臨床表現(xiàn)：1.長時(shí)間意識(shí)障礙，昏迷原因主要是廣泛的軸索損害，使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系，往往沒有廣泛的腦皮層損傷。4.CT可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界區(qū)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊及三腦室周圍有多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)：腦挫裂傷是指主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，病理為軟膜、血管和腦組織破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。好發(fā)于額極、顳極及其底面。(1)意識(shí)障礙：持續(xù)半小時(shí)以上。(4)腦膜刺激征陽性、腰穿腦脊液呈血性。(6)CT顯示病灶為低密度區(qū)內(nèi)有散在的點(diǎn)、片狀高密度影及周圍腦水腫。腦干損傷臨床表現(xiàn)：輕微的腦干損傷也可出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。1.傷后立即昏迷2.瞳孔不等大3.眼球：雙眼球固定。4.去大腦強(qiáng)直。

　　原發(fā)性腦干損傷：

　　顱內(nèi)血腫：中間清醒，脈搏減慢，呼吸深而慢。其他都是高。Ⅲ多見。

　　顱底骨折：逐漸出現(xiàn)眶周或耳后乳突、枕后皮下或咽后粘膜或眼球結(jié)膜出血瘀斑;出血和腦脊液耳鼻漏;顱神經(jīng)損傷;顱底線形骨折30%顯影。處理：不堵不沖不腰穿，頭高位，避免各種引起鼻腔內(nèi)壓力增高的因素，3-7天自行停止，1個(gè)月才考慮手術(shù)。

　　顱內(nèi)血腫：

　　硬腦膜外血腫形成機(jī)制：硬膜外血腫多位于顱蓋部。成人幕上20ml，幕下10ml即有可能形成腦疝。腦膜中動(dòng)脈損傷最常見。

　　硬膜外血腫：多在著力點(diǎn)或骨折線附近，中間清醒期，占位在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形，內(nèi)板下凸透鏡樣高密度影。硬膜下及腦內(nèi)血腫：多在對(duì)沖部位，進(jìn)行性意識(shí)障礙，硬膜下及腦內(nèi)不規(guī)則高密度影：硬膜下血腫占位在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈新月形或半月形、腦內(nèi)血腫占位在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。2.慢性硬膜下血腫：傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證：(1)意識(shí)障礙程度逐漸加深或已有腦疝表現(xiàn)。(2)(270mmH20)以上，并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)。(3)有局灶性腦損害體征。(4)血腫較大(幕上>40ml，幕下>10ml)。(5)腦室、腦池明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)明顯移位 (>1cm)。(6)在非手術(shù)治療過程中病情惡化。

　　Glasgow昏迷評(píng)分：睜眼反應(yīng)4言語反應(yīng)5運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6.(睜眼說瞎話的運(yùn)動(dòng)員456號(hào))。意識(shí)清楚、意識(shí)模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五個(gè)階段。模糊呼之能應(yīng)，淺昏迷知道疼，昏迷不知道疼。13～15分者為輕度;9～12分者為中度(貓歷532);3～8分者為重度顱腦損傷。

　　顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾�。�

　　高血壓腦內(nèi)血腫：(1)外側(cè)型，位于內(nèi)囊的外側(cè)(大腦皮質(zhì)下及殼核);(2)內(nèi)側(cè)型，位于內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)(丘腦、腦干);(3)小腦型，位于小腦半球。(1)外側(cè)型及小腦型出血密切觀察，手術(shù)治療。(2)內(nèi)側(cè)型出血及病情Ⅲ級(jí)者等死。蛛網(wǎng)膜下腔出血：(SHA)是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦(脊髓)血管畸形。(1)出血癥狀：腦膜刺激征(頸部抵抗，克氏征、布氏征、拉賽哥氏征陽性)明顯。(2)顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓常見。(3)偏癱。(4)視力視野障礙：玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后1小時(shí)以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。一般不腰穿檢查。腦血管造影對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。

　　BaCha足心足背，Oppen滑，Gordon捏，Conda壓;霍夫陣攣病理征。腦膜刺激頸強(qiáng)，克尼格抬腿，布魯斯抬頭。拉塞哥坐骨N。

　　1、肱骨髁上骨折

　　肱髁上折多兒童、伸屈兩型前者眾。 后上前下斜折線、尺撓側(cè)偏兩端重。 側(cè)觀肘部呈靴形，但與肘脫實(shí)不同。 牽引反旋再橫擠，端提屈肘骨合攏。屈肘固定三四周，末端血運(yùn)防不通。 屈型移位側(cè)觀反，手法復(fù)位亦不同。

　　2、骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定指證:

　　畸神不入關(guān),陳手放血多

　　解釋：畸形愈合,合并神經(jīng)損傷,不穩(wěn)定骨折,骨折斷端內(nèi)有軟組織嵌入,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,陳舊性骨折,手法復(fù)位失敗,開放性骨折,合并血管損傷,多發(fā)性骨折.

　　3、頸椎病速記口訣

　　脊髓型

　　下肢先緊麻 走路如踩花 胸腹如束帶 手麻握力差 反射均亢進(jìn) 病理征有倆[Hoffmann.Babinski]

　　神經(jīng)根型

　　頸臂疼、睡不成 咳嗽、噴嚏能加重 頸手活動(dòng)差 壓頭臂從要牽拉 麻木、感覺反射要檢查

　　椎動(dòng)脈型

　　頭痛、頭暈易猝倒 肢體疼麻神智清 惡心、嘔吐也常見 耳鳴、視物也不清 動(dòng)脈照影診斷明

　　交感神經(jīng)型

　　偏頭痛、枕后痛、視物不清眼發(fā)病 面麻耳聾聽力差

　　第一單元　神經(jīng)病概論

　　運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：[運(yùn)動(dòng)的分類]1.隨意運(yùn)動(dòng)主要是錐體系統(tǒng)的功能。2.不隨意運(yùn)動(dòng)主要是錐體外系統(tǒng)與小腦系統(tǒng)的功能。[運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成]中樞部分 (運(yùn)動(dòng)皮質(zhì))傳導(dǎo)部分(運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束)周圍部分(效應(yīng)器)。(一)中樞部分：人體各部在中央前回的代表區(qū)特點(diǎn)：1.交叉性;2.倒置人形，精細(xì)分野;3.軀體運(yùn)動(dòng)代表區(qū)范圍大小與運(yùn)動(dòng)精細(xì)和復(fù)雜程度相關(guān)。(二)傳導(dǎo)部分：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起自大腦額葉中央前回巨錐體細(xì)胞(貝茨細(xì)胞)，其軸突形成皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束(合稱錐體束)。二者分別經(jīng)過內(nèi)囊后肢和膝部下行。皮質(zhì)脊髓束大部分交叉至對(duì)側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束，支配脊髓前角細(xì)胞。小部分纖維不交叉而直接下行，形成皮質(zhì)脊髓前束，終止于脊髓前角。皮質(zhì)延髓束在腦干各個(gè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的平面上交叉至對(duì)側(cè)，終止于各個(gè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。除面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核外 (面核下，舌核外)，其他腦神經(jīng)核均受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元指中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體(Betz)細(xì)胞及其下行軸突形成的錐體束(包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元指脊髓前角細(xì)胞和腦干腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各種沖動(dòng)的最后共同通路。

　　按癱瘓性質(zhì)：中樞性癱瘓(痙攣性癱瘓)周圍性癱瘓(弛緩性癱瘓)

　　上運(yùn)動(dòng)，皮質(zhì)，錐體束，肌高腱亢病理陽性。

　　[運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷] (一)中樞性癱瘓：1.皮質(zhì)：單癱。當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)部位出現(xiàn)局限性抽搐(常為陣攣性)。2.內(nèi)囊：錐體束纖維在內(nèi)囊部最為集中，引起對(duì)側(cè)比較完全的偏癱，即對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱和肢體癱瘓，常合并對(duì)側(cè)偏身感覺障礙和偏盲，稱為“三偏”征。3.腦干：交叉性癱瘓。即一側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。雙側(cè)延髓病變稱真性球麻痹，有咽反射消失，舌肌萎縮、纖顫，下頜反射無改變。雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變稱假性球麻痹，特征是咽反射存在，下頜反射亢進(jìn)，無舌肌萎縮及纖顫。4.脊髓：橫貫性損害可累及本平面脊髓前角細(xì)胞和雙側(cè)錐體束，故高頸髓(頸1～4)病損，產(chǎn)生四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，常伴呼吸肌障礙。頸膨大(頸5～胸2)病損產(chǎn)生上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。胸髓病損產(chǎn)生雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。腰膨大病損(腰 1～骶2)產(chǎn)生雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。脊髓半橫斷綜合征(Brown-Sequard綜合征)。(二)周圍性癱瘓：1.腦神經(jīng)核：所支配的腦神經(jīng)呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。2.脊髓前角：弛緩性癱瘓，癱瘓呈節(jié)段型分布，無感覺障礙。3.前根：節(jié)段型分布的弛緩性癱瘓。 4.神經(jīng)叢：常引起一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓和感覺障礙及自主神經(jīng)功能障礙。5.周圍神經(jīng)：弛緩性癱瘓，伴有疼痛、感覺缺失與自主神經(jīng)功能障礙。6.脊髓圓錐(骶3-5和尾節(jié))：不累及錐體束，無下肢癱瘓，僅有肛門周圍和會(huì)陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布，可出現(xiàn)分離性感覺障礙，性功能障礙和大小便功能障礙。7.馬尾神經(jīng)根：下肢周圍性癱瘓，可為單側(cè)或不對(duì)稱，有根痛，大小便功能障礙后期出現(xiàn)。

　　錐體外系概念：除了錐體系以外，所有與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)稱為錐體外系，小腦及前庭系統(tǒng)也包括在內(nèi)。臨床上錐體外系以紋狀體蒼白球系統(tǒng)為主要組成部分。錐體外系包括基底節(jié)(豆?fàn)詈思拔矤詈?caudate) 、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、小腦的齒狀核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、延髓的前庭神經(jīng)核及下橄欖核等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)�！惧F體外系】錐體系以外的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路，協(xié)助錐體系更好地完成隨意運(yùn)動(dòng)。特點(diǎn)：發(fā)生古老。多次中繼，聯(lián)系復(fù)雜，形成若干反饋通路。功能：調(diào)節(jié)肌張力。自動(dòng)維持(調(diào)節(jié))整體姿勢(完成無意識(shí)習(xí)慣性動(dòng)作)。配合錐體系，協(xié)調(diào)肌群運(yùn)動(dòng)，糾正隨意運(yùn)動(dòng)的誤差，確保精細(xì)動(dòng)作的完。錐體外系可分為1.皮質(zhì)-紋體-蒼白球系2.皮質(zhì)-腦橋-小腦系。臨床表現(xiàn)：肌張力變化(增強(qiáng)、減低和游走性增強(qiáng)及減低)不自主運(yùn)動(dòng)(舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(迅速多變，沒有目的，沒有規(guī)律，不對(duì)稱，大小運(yùn)動(dòng)不一樣)、手足徐動(dòng)癥、扭轉(zhuǎn)痙攣、震顫等)不自主運(yùn)動(dòng)的類型：肌強(qiáng)直：1.靜止性震顫2.舞蹈樣運(yùn)動(dòng)(迅速多變，沒有目的，沒有規(guī)律，不對(duì)稱，大小運(yùn)動(dòng)不一樣)3.手足徐動(dòng)癥(或稱指劃動(dòng)作)4.扭轉(zhuǎn)痙攣(或稱變形性肌張力障礙)5.偏身投擲運(yùn)動(dòng)6.抽動(dòng)癥。

　　【小腦核】包埋在小腦髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團(tuán)，包括：齒狀核、栓狀核、球狀核、頂核。

　　小腦病變最重要的癥狀是共濟(jì)失調(diào)。小腦蚓部損害：軀干及兩下肢的共濟(jì)失調(diào)，病人站立不穩(wěn)，行走時(shí)兩腳分開較寬，搖晃不定，步態(tài)蹣跚，狀如醉漢，故又稱醉漢步態(tài)或共濟(jì)失調(diào)性步態(tài)。小腦半球損害：病人的頭及身體可偏向病側(cè)，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，易向病側(cè)歪斜或傾倒，同側(cè)上、下肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。

　　感覺系統(tǒng)：所有感覺傳導(dǎo)束皆由三級(jí)神經(jīng)元組成：第一級(jí)神經(jīng)元：假單極細(xì)胞。第二級(jí)神經(jīng)元：脊髓或腦干。(1)痛覺、溫度覺→脊髓后角細(xì)胞。 (2)粗糙觸覺→脊髓后角細(xì)胞。(3)精細(xì)觸覺、深感覺→延髓的薄束核與楔束核。第三級(jí)神經(jīng)元：丘腦。皮膚感覺的節(jié)段性感覺支配：上肢的橈側(cè)為頸5～7，前臂及手的尺側(cè)為頸8及胸1，上臂內(nèi)側(cè)為胸2，乳頭平面為胸4，臍平面為胸10，腹股溝平面為胸12及腰1支配。股前為腰1～3，小腿前面為腰4～5，足底、小腿及股后為骶1～2，肛周鞍區(qū)為骶3～5。髓內(nèi)痛、溫覺神經(jīng)纖維自內(nèi)向外的排列為頸、胸、腰、骶。髓內(nèi)深感覺傳導(dǎo)束的層次排列：自內(nèi)向外的排列為骶、腰、胸、頸。

　　感覺障礙的定位診斷：1.周圍神經(jīng)損害綜合征：手套2.后根損害綜合征：同側(cè)節(jié)段性感覺障礙3.灰質(zhì)前連合損害綜合征：對(duì)稱節(jié)段性感覺障礙4. 脊髓半橫斷綜合征：同側(cè)深感覺，對(duì)側(cè)淺感覺障礙5.丘腦綜合征6.內(nèi)囊綜合征：完全性對(duì)側(cè)。(周圍手套，后根節(jié)段，聯(lián)合對(duì)稱，脊髓半橫斷同側(cè)深對(duì)側(cè)淺，內(nèi)囊對(duì)側(cè)全)

　　反　射：深反射：肱二頭肌反射：頸髓5～6。肱三頭肌反射：頸髓6～7。膝腱反射：腰髓2～4。跟腱反射：腰髓5～骶髓2。2.病理反射：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變累及皮質(zhì)脊髓束或皮質(zhì)延髓束時(shí)才出現(xiàn)的異常反射。足部：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征。手部：Hoffmann征�？诓浚何�吮反射、掌頦反射。1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓均可出現(xiàn)淺反射減弱或消失。2.深反射減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征。深反射增強(qiáng)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。3.病理反射是最重要的錐體束受損的體征。

　　兩側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小，可見于腦橋出血。

　　舌咽后1/3。

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　　第二單元　周圍神經(jīng)病

　　特發(fā)性面神經(jīng)麻痹:周圍神經(jīng)系包括腦和脊髓以外的由神經(jīng)細(xì)胞體和神經(jīng)纖維所組成。1.面神經(jīng)炎：特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，又稱面神經(jīng)炎或Bell麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致的周圍性面癱。臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)一側(cè)表情肌完全性癱瘓：額紋消失，不能皺額蹙眉，眼裂變大，眼瞼不能閉合或閉合不全，閉眼時(shí)癱瘓側(cè)眼球向上方轉(zhuǎn)動(dòng)，顯露白色鞏膜，稱Bell征;患側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂，示齒時(shí)口角歪向健側(cè);口輪匝肌癱瘓使鼓氣和吹口哨時(shí)漏氣;頰肌癱瘓使食物易滯留于病側(cè)齒頰之間。2.三叉神經(jīng)痛：是指面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的短暫性劇痛。輕觸即可誘發(fā)，稱為“扳機(jī)點(diǎn)”。3.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病:又稱吉蘭-巴雷綜合征(GBS)，是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫病。最常見為空腸彎曲菌感染，約占30%。機(jī)制是由于病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯(cuò)誤的識(shí)別，產(chǎn)生自身免疫性T細(xì)胞和自身抗體，并針對(duì)周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失。臨床表現(xiàn)可有呼吸肌麻痹(呼吸肌麻痹是GBS的主要危險(xiǎn))。所有類型GBS均為單相病程，多于發(fā)病4周時(shí)肌力開始恢復(fù)。腦脊液檢查：蛋白-細(xì)胞分離，即蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常，為本病的特征之一。Fisher綜合征：被認(rèn)為是GBS的變異型，表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失三聯(lián)征。1.診斷：根據(jù)病前1～4周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對(duì)稱性、弛緩性癱，可有感覺異常、末梢型感覺障礙、腦神經(jīng)受累，常有CSF蛋白-細(xì)胞分離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長及波幅正常等電生理改變。皮質(zhì)類固醇治療無效，并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。

　　第三單元　脊髓疾病

　　脊髓疾�。骸窈笏鳎簝�(nèi)→外：Sacral→Lumber→Thoracic→Cervical●側(cè)索：外→內(nèi) S→L→T→C。臨床定位意義：髓外病變：從下→上發(fā)展。髓內(nèi)病變：從上→下發(fā)展。

　　急性脊髓炎：又稱急性橫貫性脊髓炎，是非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死，導(dǎo)致急性橫貫性脊髓損害。三大臨床特點(diǎn)：病損水平以下的肢體癱瘓;傳導(dǎo)束性感覺障礙;以膀胱、直腸功能障礙為主的自主神經(jīng)功能障礙。病　理：胸髓(T3-5)最常見。輔助檢查：1.腰穿：壓頸試驗(yàn)通暢。壓力正常，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)、蛋白正�；蜉p度增高，淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物正常。MRI典型顯示病變部脊髓增粗，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀或斑點(diǎn)狀病灶，呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，強(qiáng)度不均，可有融合。脊柱結(jié)核脊柱X線可見椎體破壞、椎間隙變窄及椎旁寒性膿腫陰影等典型改變。脊髓壓迫癥：：①根痛期：神經(jīng)根痛及脊膜刺激癥狀。②脊髓部分受壓期：表現(xiàn)脊髓半切綜合征。③完全受壓期：出現(xiàn)脊髓完全橫貫性損害。3.髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、髓外硬膜外的定位診斷：(1)髓內(nèi)病變：根痛少見，癥狀常為雙側(cè)性。感覺障礙自病變節(jié)段開始呈下行性發(fā)展(呈離心性)，常為分離性感覺障礙，有馬鞍回避;括約肌功能障礙出現(xiàn)早且嚴(yán)重。椎管梗阻出現(xiàn)較晚，常不完全，CSF蛋白含量增加多不明顯。(2)髓外硬膜內(nèi)病變：神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀出現(xiàn)早，且持續(xù)時(shí)間長，病程進(jìn)展緩慢。脊髓損害自一側(cè)開始，由脊髓部分壓迫、脊髓半切損害逐漸發(fā)展為橫貫性損害。感覺障礙自足開始呈上行性發(fā)展(呈向心性)，括約肌障礙出現(xiàn)較晚，椎管梗阻較早而完全，CSF蛋白明顯增高。MRI可清晰顯示占位性病變部位及大小。(3)髓外硬膜外病變：可有神經(jīng)根刺激癥狀，但更多見局部脊膜刺激癥狀。脊髓壓迫性損害癥狀出現(xiàn)較晚。感覺障礙亦呈上行性發(fā)展(呈向心性)，括約肌障礙出現(xiàn)較晚，CSF蛋白增高不明顯。 4.定性診斷：一般髓內(nèi)或髓外硬膜內(nèi)病變以腫瘤最常見。髓外硬膜外壓迫多為椎間盤脫出癥;急性壓迫多為外傷、硬膜外膿腫。外傷性硬膜外血腫癥狀、體征進(jìn)展迅速，膿腫常伴有炎癥特征;轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展較快，根痛及骨質(zhì)破壞明顯。

　　第四單元　腦血管疾病

　　左、右頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。Willis環(huán)。腦血管病分類：缺血和出血。

　　1.短暫性腦缺血發(fā)作：(TIA)是由于局部腦組織一過性血液供應(yīng)障礙而引起局灶性神經(jīng)功能缺損。癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)(頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))：1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：(1)常見癥狀：對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱。(2)特征性癥狀：①眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺障礙)和Homer征交叉癱(病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱)。②主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) TIA：(1)常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴。(2)特征性癥狀：①跌倒發(fā)作：下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)喪失。②短暫性全面性遺忘癥 (TGA)：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力。③雙眼視力障礙發(fā)作：引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲。已明確指出不屬于TIA的癥狀有：(1)不伴有后循環(huán) (椎-基底動(dòng)脈系)障礙其他體征的意識(shí)喪失。(2)強(qiáng)直性及/或陣攣性痙攣發(fā)作。(3)軀體多處持續(xù)進(jìn)展性癥狀。(4)閃光暗點(diǎn)。鑒別：1.部分性癲癇：肢體抽搐，而非肢體無力。2.梅尼埃�。撼掷m(xù)時(shí)間長，眼球震顫。治療：積極治療高血壓，一般血壓在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85 mmHg以下。

　　2.腦血栓形成：是腦梗死最常見的類型。是在腦動(dòng)脈