2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師呼吸系統(tǒng)復習精講：胸部損傷

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　　胸部損傷(氣胸+血胸)

　　一、損傷性氣胸

　　(一)閉合性氣胸(和外界不通)

　　治療：肺萎陷<20%，無癥狀，傷后1-2周可自行吸收恢復，可觀察保守治療;

　　肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、閉式引流術。臨床表現(xiàn)：急促，胸悶。

　　(二)開放性氣胸(和外界通)

　　1、臨床表現(xiàn)：最大特點：縱膈(撲動)隨呼吸由健側向原位移動，(即吸氣時縱膈移向健側;呼氣時縱膈回復原位，嚴重時刻移向患側)

　　注：吸氣時，健側低于大氣壓，患側=大氣壓;縱膈向健側移動。

　　呼氣時，健側大于大氣壓，患側=大氣壓;縱膈向正中移動，嚴重的移向患側。

　　2、治療：處理原則：變開放為閉合。

　　用胸腔閉式引流：氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙;

　　液體引流則在腋中線和腋后線6~8肋間隙;

　　(三)張力性氣胸(最危險的氣胸也叫高壓性氣胸)

　　1、臨床表現(xiàn)：氣管移向健側，頸靜脈怒張，皮下氣腫。肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸運動幅度減低，呼吸音消失。

　　典型表現(xiàn)：頸靜脈怒張，皮下氣腫-----就是張力性氣胸

　　2、急救處理：迅速穿刺、排氣和降壓。壓力越來越高。不能用開胸探查，血胸用此法。

　　二、損傷性血胸(縱膈向鍵側移動，不凝血)

　　1、病理生理：內出血――肺萎陷――縱膈向健側移位――不凝血或凝成血塊――感染――膿胸。不凝血原因去纖維化作用。

　　2、診斷：出血量<=500mL為少量血胸;

　　500~1000mL為中量血胸;

　　>1000mL為大量血胸;

　　3、進行性血胸的判斷：

　　①脈搏持續(xù)逐漸加快、血壓降低。

　?、陔m然補充血容量血壓仍不穩(wěn)定;或血壓升高后又下降。

　　③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和學習吧比容進行性降低。

　?、苄厍环e血的Hb和RBC與周圍血相接近，且離體后迅速凝固。

　?、蓍]式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時。必須是持續(xù)的，不間斷的。

　　⑥由于血液凝固，雖然胸穿或引流均無液體流出，但是X線檢查胸腔積液影繼續(xù)增大。

　　4、感染性血胸的判斷：

　?、儆形泛?、高熱等感染的全身表現(xiàn)。

　?、诔槌鲂厍环e血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。

　　③胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數(shù)比例應為周圍血相似，即500:1，感染時白細胞顯著增加，比例達100:1，可確診為感染性血胸。

　?、芊e血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷。

　　5、治療：

　　(1)進行性血胸：及早開胸探查術。

　　(2)感染性血胸：及時改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或肺復張不良，應盡早手術清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸和感染性血胸的處理，優(yōu)點多。

　　三、肋骨骨折

　　1、臨表特點

　　(1)單根單處肋骨骨折：多見于4~7肋骨，因其長而薄。

　　(2)多根多處肋骨骨折：

　　最大特點(典型的臨表)：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸，又稱為連枷胸。

　　(3)創(chuàng)傷性窒息：由胸腔內的壓力驟升導致。嚴重胸部擠壓傷所致，其發(fā)生率約占胸部傷的2%~8%。臨床表現(xiàn)：兩眼結膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚瘀斑

　　2.治療：止痛，固定。

　　單根單處肋骨骨折：止痛，固定，防止并發(fā)癥。

　　多根多處肋骨骨折：固定胸壁。小范圍-------包扎固定。

　　大范圍―----牽引固定。

　　錯位大比較大的―----內固定。

　　開放性的肋骨骨折―清創(chuàng)，預防感染。

　　注意：

　　1.張力性氣胸診斷的依據(jù)：胸腔穿刺有高壓氣體。

　　2.氣：2肋;水：6-8肋。

　　3.貝克三聯(lián)征：也叫心包壓塞三聯(lián)征。

　　(1)出血在心包上-----心臟舒張受限---靜脈回流障礙導致靜脈壓增高---頸靜脈怒張

　　(2)出血在心包上-----心臟舒張受限---射血少了---動脈血壓下降、脈壓小

　　(3)出血在心包上-----心臟舒張受限―聽診心音遙遠

　　確診-----心包穿刺(劍突下左肋旁)

　　4.紅細胞/白細胞：胸腔無感染：500/1

　　胸腔有感染：100/1

　　血胸：1000/1

　　5.反常呼吸(吸陷呼凸)可以診斷為多根多處肋骨骨折。

　　6.胸廓擠壓征陽性。

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