2013臨床執(zhí)業(yè)外科學(xué)：胰島素瘤的手術(shù)治療

麻醉采用全身麻醉或持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。切口選用左上腹旁正中切口或上腹部弧形切口，青島市立醫(yī)院采用Mason切口，據(jù)報道顯露很好。無論術(shù)前檢查中是否已確定腫瘤部位，術(shù)中均應(yīng)仔細(xì)全面地探查整個胰腺，了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、深淺以及有無肝臟轉(zhuǎn)移。為此，應(yīng)作Kocher切口，游離十二指腸和胰頭部；切開胰體、尾部上、下緣腹膜，游離胰體、尾部；沿腸系膜上血管切開并分離腹膜后組織，以探查胰腺鉤突部；必要時還需探查有無異位胰腺。術(shù)中B超結(jié)合手術(shù)探查，可使探查更為準(zhǔn)確。手術(shù)方式應(yīng)視腫瘤部位、數(shù)目而定： 

（1）單純腫瘤切除術(shù)：對淺表、體積小、單發(fā)的良性胰島素瘤，行單純腫瘤切除即可。 

（2）胰體尾部切除術(shù)：當(dāng)腫瘤位于胰腺體、尾部、體積較大較深、多發(fā)或良、惡性難以鑒別者，可行胰體、尾部切除術(shù)。 

（3）胰頭部的良性胰島素瘤，可采用楔形切除法，但切緣應(yīng)距腫瘤0.5～1cm.術(shù)中應(yīng)避免損傷胰管。一旦損傷胰管，應(yīng)行胰腺空腸Roux-y吻合術(shù)；如果胰管與膽總管均被損傷，則應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)。 

（4）對于雖經(jīng)全面、仔細(xì)探查而仍找不到腫瘤者，可行盲目胰體尾部切除術(shù)，因為胰島素瘤位于體尾部者占2/3以上。近年來許多人則采用漸進(jìn)式胰尾部切除術(shù)，其方法為：由胰尾部開始分段切除，每切一次均送冰凍切片檢查及測血糖和血胰島素含量。如冰凍切片已證實為胰島素瘤，而血糖仍低，血胰島素含量不降，就可能為多發(fā)性腫瘤，應(yīng)繼續(xù)切除部分胰腺組織，直至血糖水平升高、血胰島素含量下降，方可停止手術(shù)。對這種隱匿的胰島素瘤，一般不主張行全胰切除術(shù)。 

（5）如果病理檢查證實為胰島細(xì)胞增生，往往需要切除80%以上的胰腺組織。 

（6）手術(shù)中注射事項：①術(shù)中強調(diào)無糖輸液和隨時監(jiān)測血糖的變化。②腫瘤組織全部切除后，血糖可比未切除前升高2倍，未見升高者需等待90分鐘后才能認(rèn)為腫瘤未完全切除。③有時病理切片對良、惡性胰島素瘤也很難鑒別，這時應(yīng)仔細(xì)檢查有無肝臟或胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若有轉(zhuǎn)移即為惡性腫瘤。 

（7）術(shù)后處理：①術(shù)后5天內(nèi)每日測定血糖和尿糖，部分病人可出現(xiàn)術(shù)后高血糖，且有尿糖，可通過調(diào)節(jié)葡萄糖液的輸入量和速度來控制，少數(shù)病人需用胰島素控制。一般可在15～20天內(nèi)下降。②部分病人在腫瘤切除術(shù)后癥狀重新出現(xiàn)，可能為多發(fā)性腫瘤術(shù)中有遺漏或術(shù)后腫瘤再生。③術(shù)后常見并發(fā)癥有胰瘺、假性胰腺囊腫、術(shù)后胰腺炎、膈下感染等。

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