病程及出院記錄書寫要求

病程記錄書寫要求 

一、病程記錄的完成時間 

1.首次病程錄 

急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內完成。 

2.一般病程錄 

病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術后病人應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。 

二、病程記錄內容 

1.首次病程錄 

首次病程錄內容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等）。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應及時審閱、簽名。 

2.一般病程錄 

（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。 

（2）及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“三級”查房的情況。 

（3）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結果及判斷。 

（4）診療操作經過、所見、病人狀態(tài)及不良反應等。 

（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據。 

（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領導簽字，并注明與患者關系及簽字日期）。 

（7）對住院時間較長的病人，定期（1～2個月）做出階段小結，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。 

（三）病程記錄的分工及修改 

首次病程錄由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補充。 

（四）病程記錄書寫注意點 

（1）病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌“流水帳”。 

（2）記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應寫明上述人員的全名。 

出院記錄內容包括： 

（1）一般項目：姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數、入院診斷、出院診斷等。 

（2）住院治療經過：入院時主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術方式、藥物用量、用法）及療效等。 

（3）出院時情況：出院時尚存在的主要癥狀、陽性體征、實驗室結果、健康恢復程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。 

（4）出院時醫(yī)囑：包括休息時間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動力鑒定、復診時間及要求等。 

（5）記錄日期、記錄者簽名。實習醫(yī)師書寫時須經上級醫(yī)師審簽（交病人保存的一份，上級醫(yī)師簽字用藍筆）。