2013年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)：腹水

　　 一、概述 

　　正常腹腔內(nèi)僅有少量液體，一般不超過200ml.當(dāng)腹腔液體代謝失調(diào)時(shí)，可造成腹腔內(nèi)積液過量形成腹水。腹水量超過1500ml會(huì)引起明顯的癥狀和體征。 

　　二、病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 

　　1.心血管系統(tǒng)疾病 如慢性右心衰竭、心包炎、肝靜脈或（和）下腔靜脈阻塞等。 

　　2.肝臟及門靜脈系統(tǒng)疾病 如各種原因引起的肝硬化、肝臟腫瘤、門靜脈血栓等。肝臟疾病是引起腹水最常見的原因。 

　　3.腹膜疾病 如各種原因引起的腹膜炎、惡性腫瘤。 

　　4.胰腺疾病 如急性胰腺炎、慢性胰腺炎等。 

　　5.腎臟疾病 如腎小球腎炎、腎病綜合征、腎衰竭等。 

　　6.淋巴系統(tǒng)疾病 如絲蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻。 

　　7.腹腔器官破裂 如胃、腸、肝、脾、膽囊破裂等。 

　　8.梅格斯（Meigs）綜合征 由盆腔腫瘤（絕大多數(shù)是卵巢纖維瘤）引起腹水。 

　　9.營養(yǎng)不良性水腫 如慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營養(yǎng)攝入障礙、蛋白丟失性胃腸疾病、重度燒傷。（白蛋白丟失引起的腹水、全身性水腫）

　　三、病史采集要點(diǎn) 

　?。?）腹水產(chǎn)生的速度如何。心、肝、腎疾病及營養(yǎng)不良導(dǎo)致的腹水常緩慢出現(xiàn)。迅速出現(xiàn)的腹腔積液常與腹腔感染、門靜脈高壓癥、腸系膜靜脈血栓及腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移等因素有關(guān)。 

　?。?）有無眼瞼或下肢等其他部位的水腫。腎性水腫最先出現(xiàn)于眼瞼，心源性水腫則最先出現(xiàn)于下肢，肝臟疾病引起的腹水早于其他部位的水腫。 

　?。?）有無心、肝、腎臟的疾病，有無結(jié)締組織病及營養(yǎng)不良的情況。 

　?。?）伴隨癥狀 

　?、侔榘l(fā)熱：腹水伴發(fā)熱考慮化膿性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、重癥胰腺炎、惡性淋巴瘤，也可能為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腹膜炎。（漿膜腔炎癥） 

　?、诎楦雇矗嚎紤]腹腔臟器外傷、穿孔、出血、缺血壞死引起的腹腔積液，如果腹水合并感染，也會(huì)出現(xiàn)腹痛。 

　?、郯楦篂a：考慮各種消化道感染、炎癥、腫瘤或吸收不良。嚴(yán)重的腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，重度營養(yǎng)不良時(shí)可出現(xiàn)腹腔積液。 

　?、馨橄莱鲅焊顾閲I血，考慮肝硬化門脈高壓造成的食管或胃底靜脈曲張破裂出血。如以便血為主，應(yīng)考慮腸道腫瘤。尿毒癥也可出現(xiàn)消化道出血。（凝血功能障礙，胃腸紊亂、應(yīng)激） 

　?、莅榘l(fā)紺：應(yīng)考慮充血性心力衰竭、心包積液，特別注意有無縮窄性心包炎。 

　?、薨槿硭[：腹腔積液為全身性疾病的一部分，如充血性心力衰竭、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良等。 

　?、甙楦共磕[塊：胃腸道結(jié)核、腫瘤。女性患者考慮Meigs綜合征。 

　?、喟樾厍环e液：肝硬化或充血性心力衰竭時(shí)可有右側(cè)胸腔積液和腹腔積液。胰性胸腔積液多在左側(cè)。Megis綜合征（盆腔腫瘤大多為卵巢纖維瘤、腹水和胸水）、結(jié)核性腹膜炎伴胸膜結(jié)核及結(jié)締組織病并發(fā)多漿膜腔積液時(shí)，均可有胸腔積液。

　　四、腹水體格檢查重點(diǎn)

　?。?）是否有全身其他部位的水腫，如眼瞼浮腫、下肢浮腫等。 

　?。?）有無心力衰竭的體征，特別是右心衰竭。如發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、心尖搏動(dòng)彌散、心界擴(kuò)大、瓣膜雜音等。 

　?。?）有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張等肝病及門脈高壓體征。 

　?。?）腹部檢查：首先注意腹部的外形，蛙狀腹提示腹腔積液;球狀腹、臍部深凹或局部隆起，則不一定有腹腔積液。注意腹壁靜脈曲張血流方向：門脈高壓時(shí)，臍以上血流方向向上，臍一下血流方向向下。移動(dòng)性濁音檢查時(shí)特別注意“移動(dòng)”，如平臥位兩側(cè)為鼓音，臍周為濁音，而且不隨移動(dòng)而改變，則不是腹腔積液，應(yīng)與卵巢巨大腫瘤相鑒別。 

　?。?）有無腹壁柔韌感、腹膜炎三聯(lián)征（壓痛、肌緊張、反跳痛）及腹塊。 

　　（6）有無脊肋角壓痛及腎區(qū)叩擊痛。 

　　（7）直腸指檢：直腸惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移可形成腹水。 

　?。?）有無其他漿膜腔積液：如胸腔積液、心包積液、關(guān)節(jié)腔積液等。多漿膜腔積液可能為結(jié)締組織病或低白蛋白血癥。 

　?。?）女性病人考慮行婦科檢查以除外盆腔占位。

　　五、實(shí)驗(yàn)室檢查 

　?。?）血液及常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、病毒性肝炎標(biāo)志物等。 

　?。?）腹腔積液常規(guī)、生化及腺苷脫氨酶、細(xì)菌培養(yǎng)、鱟試驗(yàn)（檢驗(yàn)內(nèi)毒素血癥如腹腔重癥感染、腹膜炎、胰腺炎等）、乳糜定性試驗(yàn)、病理細(xì)胞檢查。