執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試考試程序

　　實踐技能考試考試程序

　　在引導員引導下，在進入考場前，核對考生身份，交實踐技能考分登記手冊后進入以下程序：

　　第一站：-------內容：病史采集與病例分析

　　方式：筆試

　　步驟：抽考試題號→進入考場(1-數人)→領考題、考試22分鐘→交卷→侯考大廳等待考官判分

　　第二站：------內容：操作、醫(yī)風、體檢

　　方式：邊操作邊口答

　　步驟：抽考試題題號→進入考場(1-數人)22分鐘→大項目→小項目→醫(yī)德醫(yī)風→考官判分

　　第三站：--------內容：體檢、X線片、心電圖

　　方式：電腦

　　步驟：抽考試題題號→進入考場→電腦考試22分鐘

　　考試結束-------三天后通知單位考試是否通過

　　一個月后發(fā)實踐技能考試合格證

　　第一站考試：

　　(一)病史采集

　　病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽?；卮鸷苡屑记?，在進行任何癥狀的采集都應用以下“公式”，即可得80%的分值。

　　1. 問病史：包括以下5部分

　　◎病因、誘因

　　◎主要癥狀的特點

　　◎伴隨癥狀

　　◎全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài)

　　◎診療經過

　　2. 即往史

　　◎相關病史

　　◎藥物過敏史、手術史(一定要提及，每年的的評分標準都有此項)

　　3. 問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分

　　4. 圍繞主述來詢問 單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的，

　　總知，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手

　　今年的考試增加了幾個癥狀：

　　皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障 血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病

　　便秘與腹瀉：則為腫瘤、結腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等

　　腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊

　　其它不再細述

　　(二)病歷分析

　　病歷分析例題

　　一般會有60個病歷供考生選擇，病歷分析中重點抓分要注意三點：診斷 、診斷依據和進一步檢查。

　　1. 診斷 一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1)慢性支氣炎合并感染2)阻塞性肺氣腫 3)肺原性心臟病 4)心功能幾級 要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病?？傊?，診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應知道，如血鉀低，則在診斷中應加上低鉀血癥;一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔;外傷后出現昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現，注意診斷前面還要加上腦外傷;脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現出血性休克癥狀，要加以注意。

　　2. 診斷依據：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序對應列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據。

　　3. 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。

　　4. 近一步檢查：舉幾個例子供大家體會一下：

　　胃癌：進一步作CT(看一下肝、腹腔轉移);胸片(有無肺轉移)

　　心絞痛：24小時動態(tài)心電圖 、動態(tài)監(jiān)測血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線

　　5.治療：重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預防復發(fā)、健康教育等項目

　　第二站考試：

　　(一) 體格檢查：

　　現談一下各項檢查中應注意的一些問題

　　呼吸：檢查時要注意讓處于患者未意識到的狀態(tài)

　　脈搏：注意檢測位置，時間要超過半分鐘

　　血壓：檢測前要注意檢查血壓計，看是否打開

　　淺表淋巴結：

　　1)注意順序：耳前―耳后―乳突區(qū) 等等

　　2)描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等

　　3)要掌握腫瘤各部位轉移的淋巴結特點

　　如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉移;

　　腹股溝、滑車上淋巴結腫大見于什么?

　　頸部淋巴結腫大破潰見于什么?

　　皮膚檢查--------今年新增內容：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠了

　　甲狀腺/氣管：

　　1)注意前后手法的區(qū)別

　　2)檢測側頁時要注意固定

　　3)考試中可能會問及：雙側及單側腫大有什么意義?

　　氣管移位的原因(回答要注意：

　　1患側移位見于胸膜疾病，

　　2對側移位見于血、氣、液胸)

　　血管檢查：

　　注意幾個音，

　　幾個脈及各自出現的原因及特點;

　　檢查頸動脈時不要兩側同時進行以免中斷腦部血供。

　　胸部：

　　視診：重點看呼吸頻率及節(jié)律

　　觸診：增加了乳房觸診，要注意

　　1)順序

　　2)乳房的固定

　　3)胸大肌檢查和乳頭檢查

　　胸部觸診要注意：

　　1)用指側緣

　　2)震顫測定要對稱進行，并交叉檢測一下

　　3)要注意胸廓的擴張度。

　　要了解：一側呼吸運動減弱說明什么：一側語顫增強/減弱說明什么?

　　叩診：

　　1)一定要注意叩診手法

　　2)注意不同體位手法不同

　　3)叩移動度之前要先叩一下正常肺下界

　　4)要了解肺移動度正常為多少，減少說明什么;叩診呈濁音說明什么：

　　聽診：要注意

　　1)耳機聲音不要放太大，會聽不清

　　2)要會分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發(fā)音、胸膜摩擦音?？荚嚂r會給你提供聽診部位，要利用部位的導向作用。

　　心臟：

　　視診：

　　注意心前區(qū)有無隆起及凹陷

　　心尖搏位：要了解正常心尖搏動位置，變化范圍，什么叫異常搏動?在哪些情況下會出現。

　　叩診：

　　叩診時可以慢點叩，拖延時間，考官少問你點問題 ：-)

　　1) 確定鎖骨中線

　　2) 順序要清楚

　　3) 特殊心形的意義要了解

　　聽診：

　　1)聽診區(qū)的位置和順序

　　2)心臟雜音，要反復聽，可能考試時會問心臟雜音傳導的方向特點

　　3)舒張期/收縮期雜音的意義

　　4) 奔馬律的意義

　　腹部檢查：

　　視診：

　　1) 注意胃腸型和蠕動波的區(qū)別

　　2) 看腹壁靜脈(上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時的各自特點)

　　3) 腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么?炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同

　　觸診：重點在肝脾觸診

　　1) 手法

　　2) 要與患者配合好，囑其呼吸

　　3) 了解觸及肝下緣可能是什么問題?(兩個方面：○1肝大○2肝位置下移)

　　聽診：移動性濁音出現說明什么?脊肋角叩擊痛說明什么?

　　神經檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點

　　肛門直腸：

　　先試擴約肌松緊度，再檢測四壁，觀察手指附著物特征;了解各檢查體位特點，何時應用何體位。

　　(二)操 作

　　1) 消毒：重點了解甲狀腺、闌尾手術和胃切除的消毒范圍;了解會陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。

　　2) 戴手套：一定要掌握

　　3) 電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸

　　4) 簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期

　　5) 心電圖機：知道幾個電極導聯的連接就行了(電極顏色相對應)

　　6) 換藥：別忘了準備工作;敷料蓋上后膠帶的正確粘法;換藥時敷料粘在傷口上怎么辦(保持創(chuàng)口不受新的損傷);了解新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別;了解為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作(防止混合感染)

　　7) 手術衣與隔離衣：注意有菌區(qū)和無菌區(qū)的劃分;找個傳染科護士指導一下隔離衣穿法

　　8) 手術區(qū)輔巾法：要會拿法，先蓋清潔區(qū)后蓋污染區(qū)

　　9) 吸氧：鼻導管插多深(鼻翼到耳垂);氧氣的潮化;吸氧流量(4-5L)

　　10) 吸痰：先將管口關閉，插入后再打開吸痰;每次吸痰不超過15秒

　　11) 胃管：要知道適應癥;胃管插入多深;如何斷定進入胃內

　　12) 導尿：知道男女尿道長度;消毒不能用普通消毒劑;先關閉尿管，插入膀

　　胱后再開放尿管;了解留置導尿的適應癥和采用何種尿管

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