醫(yī)師實踐技能病例分析試題解析(4)

    醫(yī)師實踐技能病例分析試題解析(4)

　　病史采集$lesson$

　　男性，65歲。間斷心前區(qū)痛2月余。

　　問診要點：胸痛的發(fā)作誘因;胸痛的部位、性質;胸痛有無放射;胸痛的持續(xù)時間;緩解因素;有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難等伴隨癥狀;

　　是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查，診斷是什么;給予哪些治療藥物，效果如何。

　　睡眠、飲食、大便、小便、精神狀況、體重變化情況。

　　既往病史：有無肝炎、結核、高血壓、糖尿病等病史;抽煙史，傳染病接觸史，疫區(qū)居住史;藥敏史;手術外傷史;遺傳病史。

　　病例分析

　　男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動后氣促10余年，下肢水腫l周,30年來每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3～4個月，經抗感染及平喘治療癥狀有所緩解。近10余年來于癥狀加重時出現活動后心悸、氣促。1周前感冒癥狀加重，并出現少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來食欲差，有時夜間發(fā)作呼吸困難，坐起后可有所減輕，體重無明顯變化。否認高血壓病、心臟病、結核病、糖尿病、肝病等病史，吸煙40年，每日20支。

　　查體：T 37.5℃，P 110次/分，R26次/分，BP 135/70 mmHg，神志清，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性?音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動。肝肋下2 cm，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未及，移動性濁音可疑陽性。雙下肢水腫(++)。輔助檢查：WBC 5×109/L，N 92%。

　　要求：根據以上病史摘要，請將診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

　　一、診斷及診斷依據

　　(一)診斷

　　1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作

　　2、阻塞性肺氣腫

　　3、慢性肺源性心臟病

　　4、心功能失代償期

　　(二)診斷依據

　　1、慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作

　?、俾钥取⑻?、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱;②長期大量吸煙史;③雙肺干濕性?音;④中性粒細胞比例升高;

　　2、阻塞性肺氣腫

　?、倩顒雍髿獯?0年

　　②體檢肺氣腫體征

　　3、慢性肺源性心臟病、心功能失代償期

　?、儆倚臄U大體征

　?、谟倚墓δ芩ソ叩呐R床表現(頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫)

　　二、鑒別診斷

　　1、支氣管哮喘

　　2、冠心病

　　3、心肌病

　　4、心包積液

　　三、進一步檢查

　　1、血氣分析 2、胸片

　　3、電解質、肝腎功能 4、痰培養(yǎng)+藥敏

　　5、超聲心動圖 6、心電圖

　　四、治療原則

　　1、持續(xù)低流量吸氧、休息

　　2、抗感染治療(聯合使用抗生素，或廣譜抗生素)

　　3、化痰、平喘(支氣管舒張劑)

　　4、控制右心衰竭(間斷利尿)

　　5、康復治療

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