2011實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：慢性腎衰竭

　　慢性腎衰竭 $lesson$

　　例題

　　病例摘要：女性，58歲，“發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿20年，乏力，納差1年，血肌酐升高2周”就診。

　　20年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白++，尿中有RBC，當(dāng)時(shí)血壓、腎功能正常，自服中藥治療，間斷尿常規(guī)有蛋白和紅細(xì)胞。1年前出現(xiàn)惡心、納差，血壓150/95mmHg，Hb98g/L，自感乏力明顯，尿量無(wú)明顯改變，未查腎功能。2周前因上述癥狀加重，查血肌酐300umol/L，Hb 80g/L，尿蛋白150mg/d1.尿RBC2O～30/HP。既往無(wú)特殊病史。

　　查體：體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分。血壓160/90mmHg，慢性病容，皮膚及瞼結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律齊，心尖部可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期雜音，腹部查體無(wú)異常，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，雙下肢不腫。

　　分析步驟：

　　1.初步診斷及診斷依據(jù) 診斷：慢性腎臟功能衰竭。診斷依據(jù)：多年腎炎病史，表現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓，出現(xiàn)貧血，血肌酐升高，符合慢性腎臟功能衰竭的診斷。

　　2.鑒別診斷 急性腎功能不全：病史短、雙腎B超不小、指甲肌酐正常。該患者不符合。

　　3.進(jìn)一步檢查

　　(1)血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標(biāo)等：是否存在繼發(fā)性腎臟病。

　　(2)雙腎B超及指甲肌酐：明確是否為慢性腎功能不全。

　　(3)血肌酐，腎小球?yàn)V過率：為慢性腎臟病分期，制定治療方案及判斷預(yù)后。

　　(4)血常規(guī)、生化全項(xiàng)、甲狀旁腺素、超聲心動(dòng)圖：評(píng)價(jià)并處理慢性腎功能不全的并發(fā)癥。

　　4.治療原則：

　　(1)營(yíng)養(yǎng)治療：保證足夠熱入量。采用優(yōu)質(zhì)低量蛋白質(zhì)?？杉佑帽匦璋被?、α-酮酸和α-羥酸。維生素B族及維生素C、活性維生素D。

　　(2)維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒：無(wú)水、鈉潴留及高血壓的病人，水入量不必嚴(yán)格控制，鹽入量3g/日。慢性腎功能不全病人常有高血鉀，應(yīng)積極處理。酸中毒亦應(yīng)積極糾正。

　　(3)控制高血壓：ACE抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，小劑量開始，須觀察血肌酐及血鉀變化。

　　(4)清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物.可口服吸附劑或甘露醇鹽水制劑以及中藥大黃。

　　(5)促紅細(xì)胞生成素治療。

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