2011年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試：心臟聽(tīng)診

　　心臟聽(tīng)診 $lesson$

　　包括心臟瓣膜區(qū)聽(tīng)診、聽(tīng)診順序、聽(tīng)診內(nèi)容(心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音)。

　　1心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)和聽(tīng)診順序進(jìn)行心臟聽(tīng)診時(shí)可從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū)(心尖部)一肺動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨左緣第二肋間)一主動(dòng)脈瓣區(qū)(胸骨右緣第二肋間)一主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(胸骨左緣第三肋間)一三尖瓣區(qū)(胸骨左緣第4、5肋間)。

　　2.正常心音正常情況下可聽(tīng)到第一心音(S1)和第二心音(S2)。Sl是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣葉振動(dòng)所致,是心室收縮開(kāi)始的標(biāo)志,心尖部聽(tīng)診最清晰。S2是血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致，是心室舒張開(kāi)始的標(biāo)志，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，與下一個(gè)S1距離較遠(yuǎn)，心底部聽(tīng)診最清晰。

　　3.心音的變化

　　(1)心尖部第一心音強(qiáng)度性質(zhì)改變的影響因素及其臨床意義。

　　1)S1增強(qiáng)見(jiàn)于：①二尖瓣從開(kāi)放到關(guān)閉時(shí)間縮短：如二尖瓣狹窄、PR間期縮短(預(yù)激綜合征);②心肌收縮力增強(qiáng)：如交感神經(jīng)興奮性增加、高動(dòng)力狀態(tài)(貧血、甲亢等)。

　　2)S1減弱見(jiàn)于：①二尖瓣關(guān)閉障礙/從開(kāi)放到關(guān)閉的時(shí)間延長(zhǎng)。環(huán)球網(wǎng)校整理 見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、

　　PR間期延長(zhǎng)、二尖瓣狹窄，瓣葉活動(dòng)度差;②心肌收縮力下降;③急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

　　3)S1強(qiáng)弱不等：見(jiàn)于因心律不齊或心房心室收縮不同步造成每搏心室充盈有明顯差別

　　的情況。如房顫、早博、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。

　　(2)心底部第二心音增強(qiáng)或分裂的原因及其意義。

　　1)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)：見(jiàn)于主動(dòng)脈壓增高，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。

　　2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng);見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓增高，如二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭等左房壓升高的情況(壓力傳導(dǎo)至肺動(dòng)脈)、左向右分流的先天性心臟病、肺栓塞、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

　　3)S2分裂：①生理性分裂：吸氣時(shí),右心回心血量增加，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，出現(xiàn)分裂。多見(jiàn)于青少年;②通常分裂：右心室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉晚于主動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂較呼氣時(shí)明顯，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲(右束支阻滯、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前(二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損);③固定分裂：S2分裂不受呼吸影響。見(jiàn)于房間隔缺損;④逆分裂：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，呼氣時(shí)分裂較吸氣時(shí)明顯，見(jiàn)于左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄，重度高血壓。

　　4.心率及心律 正常成人心率>100次/分為心動(dòng)過(guò)速，<60次/分為心動(dòng)過(guò)緩。

　　5.心臟雜音 如果聽(tīng)到雜音.應(yīng)注意雜音的部位、時(shí)相、性質(zhì)，強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及雜音與體位和呼吸的關(guān)系。在聽(tīng)診雜音時(shí)除上述的瓣膜區(qū)外還要注意心前區(qū)其他部位和鎖骨下緣等部位有無(wú)雜音。心包摩擦音的聽(tīng)診部部位同心包摩擦感的觸診部位。

　　各瓣膜區(qū)聽(tīng)到收縮期、舒張期雜音的臨床意義。

　　1)收縮期雜音：①二尖瓣區(qū)：功能性雜音(柔和的吹風(fēng)樣雜音)。見(jiàn)于甲亢、妊娠、貧血、發(fā)熱、動(dòng)靜脈瘺、相對(duì)性關(guān)閉不全(左心室擴(kuò)大)、器質(zhì)性二尖瓣反流(粗糙的吹風(fēng)樣雜音)，見(jiàn)于風(fēng)濕性瓣膜病，二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全或斷裂(可有“海鷗鳴”，即收縮期高調(diào)鳴音);②三尖瓣區(qū)：相對(duì)性關(guān)閉不全(右心室擴(kuò)大)、少見(jiàn)器質(zhì)性三尖瓣反流;③主動(dòng)脈瓣區(qū)：相對(duì)性狹窄(主動(dòng)脈擴(kuò)張或粥樣硬化、高血壓和器質(zhì)性狹窄(先天性、風(fēng)濕性、退行性變);④肺動(dòng)脈瓣區(qū)：功能性(兒童和青少年常見(jiàn))、相對(duì)肺動(dòng)脈瓣狹窄(肺動(dòng)脈高壓所致肺動(dòng)脈擴(kuò)張、器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄(先天性);⑤胸骨左緣3～4肋間雜音：室間隔缺損或室間隔穿孔。

　　2)舒張期雜音：①二尖瓣區(qū)：相對(duì)性二尖瓣狹窄(Austin-Flint雜音)、器質(zhì)性二尖瓣狹窄(風(fēng)濕性或先天性)。②三尖瓣區(qū)：三尖瓣狹窄(極少見(jiàn))、主動(dòng)脈瓣區(qū)(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)。

　?、鄯蝿?dòng)脈瓣區(qū)：Graham Steel雜音肺動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致的肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，多見(jiàn)于二尖瓣狹窄伴明顯的肺動(dòng)脈高壓)。④連續(xù)性雜音：見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、冠狀動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)脈竇瘤(Valsa|va’s sinus)破裂。

　　6.心包摩擦音：聽(tīng)診部位同觸診，性質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣，與心博一致，收縮期和舒張期均可聞及，屏氣時(shí)不消失可和胸膜摩擦音鑒別。

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