臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析：肺炎和急性膿胸的得分點(diǎn)
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案例：男性，36歲。發(fā)熱、咳嗽伴右胸痛2周,呼吸急促1周。
患者3周前因“感冒”對(duì)癥治療, 2周前感全身不適,發(fā)熱T38°C-39°C，食欲減退,咳嗽、咳痰為黃色濃痰,右胸疼痛。1周前感胸悶,呼吸急促，胸痛有所減輕。既往體健，否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病病史,發(fā)病以來(lái),大小便正常，體重?zé)o下降。無(wú)煙酒嗜好。子女身體健康,無(wú)遺傳病家族史。
查體: T39.5°C , R29次/分, P96次/分, BP120/70mmHg ,皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,鞏膜無(wú)黃染,口唇無(wú)發(fā)紺,右側(cè)肩胛線第8肋間以下叩診呈實(shí)音，呼吸音明顯消失，未聞及干濕性噦音，心界不大,心率96次/分,律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹平軟，無(wú)壓痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-) , 雙手未見杵狀指,雙下肢無(wú)水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī): Hb110g/L, RBC4.3x1012/L，WBC25.8x109/L, N0.91，PLT269x 109/L.
胸部X線片如圖。超聲檢查:右側(cè)胸腔大量積液,部分回聲不均,有絮狀物沉積。
一、初步診斷(3分)
1.右上肺肺炎(僅答“肺炎”得1分)。(2分)
2.急性膿胸(右側(cè))。(1分)
二、診斷依據(jù)(5分)
1.右上肺肺炎
①青年男性，急性起病，咳嗽、咳膿痰，伴發(fā)熱。(1分)
②白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯增高。(1分)
③2周前胸片右肺上葉大片狀陰影。(1分)
2.急性膿胸(右側(cè))
①右側(cè)肺炎，伴胸痛(胸膜性胸痛)。(1分)
②查體：胸腔積液體征(叩診呈濁音，呼吸音減弱)。(0.5分)
③影像學(xué)：1周前胸片右側(cè)胸腔均勻密度增高影，肋膈角消失，超聲檢查：右側(cè)胸腔大量積液，部分回聲不均，有絮狀物沉積。(0.5分)
三、鑒別診斷(4分)
1.肺結(jié)核。(1.5分)
2.肺膿腫。(1.5分)
3.其他類型胸腔積液。(1分)
四、進(jìn)一步檢查(5分)
1.病原學(xué)檢查(痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，痰涂片抗酸染色，血培養(yǎng))。(2分)
2.動(dòng)脈血?dú)夥治觥?0.5分)
3.行胸穿常規(guī)及生化檢查，病原學(xué)檢查。PPD試驗(yàn)。(1.5分)
4.肝、腎功能，血電解質(zhì)，血糖。(0.5分)
5.必要時(shí)胸部CT。(0.5分)
五、治療原則(5分)
1.休息、退熱、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持。(1分)
2.靜脈點(diǎn)滴廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整。(2分)
3.胸腔穿刺排膿(必要時(shí)閉式引流)。(1.5分)
4.防治并發(fā)癥。(0.5分)
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