2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能病例分析備考資料：高血壓

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男性，55歲。反復頭痛、頭暈5年，加重2天。

患者5年前開始常在勞累或情緒波動時出現(xiàn)頭痛、頭暈，休息后能緩解，未診治。2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓200/120mmHg，間斷服用降壓藥物，血壓控制不理想。近2天無誘因出現(xiàn)頭痛，伴有惡心，無嘔吐，無意識改變及肢體活動障礙。發(fā)病以來睡眠差，食欲及大小便正常。既往有糖尿病3年，長期口服降糖藥，空腹血糖控制在7mmol/L左右。吸煙35年每天20～30支，飲少量黃酒。母親有糖尿病。

查體：T 36℃，P 86次/分，R 18次/分，BP 170/100mmHg.體型肥胖，神志清楚，淺表淋巴結未觸及，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率86次/分，律齊，A2>P2，未聞及心臟雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：空腹血糖9.5mmol/L，K+3.3mmol/L，Na+135mmol/L.

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

第一站：病例分析(高血壓)

評分標準(總分22分)

1.初步診斷(3分)

(1)高血壓3級(很高危)(2分);(2)2型糖尿病(0.5分);(3)低鉀血癥(0.5分)。

2.診斷依據(jù)(初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分)(6分)

(1)高血壓3級(很高危)：

①中老年男性，病程長(0.5分)。

②勞累或情緒波動時出現(xiàn)頭痛、頭暈。最高血壓200/120mmHg，為3級(2分)。

③A2>P2(0.5分)

④有糖尿病及吸煙史，為很高危(1分)。

(2)2型糖尿病：

①有糖尿病病史，體型肥胖，長期口服降糖藥(0.5分)

②母親有糖尿病(0.5分)。

③空腹血糖9.5mmol/L(0.5分)。

(3)低鉀血癥：K+3.3mmol/L(0.5分)。

3.鑒別診斷(4分)

①原發(fā)性醛固酮增多癥(1分);②腎實質性高血壓(1分);③腎血管性高血壓(1分);④皮質醇增多癥(1分)。

4.進一步檢查(5分)

①腎上腺及腹部B超(1分)。

②血電解質，肝、腎功能，血脂，尿常規(guī)、尿鉀檢查(1分)。

③血腎素、血管緊張素、醛固酮測定，腎上腺皮質功能檢查(1.5分)。

④超聲心動圖(0.5分)。

⑤心電圖，胸部X線片(1分)。

5.治療原則(4分)

①控制體重、戒煙，糖尿病低鈉飲食，適度運動(1分);②糾正低血鉀(1分);③長期降壓治療(1分);④控制血糖(1分)。

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