南京市醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法（試行）

南京市醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法(試行)

第一章 總則

第一條 為進一步規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，完善醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄在醫(yī)師考核中的作用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國人口與計劃生育法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)師定期考核辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法適用于在本市執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，包括在本市取得《港澳醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書》《中國臺灣醫(yī)師短期行醫(yī)執(zhí)業(yè)證書》《外國醫(yī)師短期行醫(yī)許可證》的港澳臺醫(yī)師和外國醫(yī)師，在部省屬、部隊醫(yī)院執(zhí)業(yè)的除外。

第三條 本辦法所稱醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為是指醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范等的行為。

第四條 各級衛(wèi)生計生行政部門按照“誰登記、誰注冊、誰記分”的原則，開展醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分工作。

各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)具體負責對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督檢查，實施醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分工作。

第二章 記分的分值

第五條 分值標準：對醫(yī)師的不良執(zhí)業(yè)行為采用記分的方式予以記錄，一次記分的分值，依據(jù)行為的情節(jié)、嚴重程度，分為12分、6分、4分、3分、2分、1分等6種。

第六條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記1分：

(一)未佩帶載有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標牌上崗工作的;

(二)書寫的病歷不符合病歷管理相關(guān)規(guī)定的。

第七條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記2分：

(一)未進行美容主診醫(yī)師備案獨立開展醫(yī)療美容項目的;

(二)具有麻醉藥品和精神藥品處方資格的醫(yī)師開具的麻醉藥品和精神藥品處方不符合規(guī)定的，或者未按照麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則使用麻醉藥品和精神藥品的;

(三)違反抗菌藥物使用原則或者未合理應用抗菌藥物的(預防性使用、超權(quán)限使用、特殊類抗菌藥物使用等)：以每例次和項目為計。特殊案例應由院抗菌藥物管理技術(shù)指導組或質(zhì)量委員會老師討論;

(四)未嚴格執(zhí)行臨床用血申請管理制度和臨床用血不良事件監(jiān)測報告制度的;

(五)違反《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》開展會診工作的;

(六)鄉(xiāng)村醫(yī)生未在鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄規(guī)定的范圍內(nèi)用藥的。

第八條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記3分：

(一)未取得麻醉藥品和精神藥品處方權(quán)開具麻醉藥品和精神藥品的，或者未按規(guī)定使用醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的;

(二)未取得抗菌藥物處方權(quán)開具抗菌藥物的;

(三)從事遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、婚前醫(yī)學檢查、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)的人員，未取得相應資格或合格證書的;

(四)從事人類輔助生殖技術(shù)的人員未取得相應技術(shù)職稱的，未獲得指定培訓基地的培訓證書的，未進行醫(yī)學業(yè)務(wù)和倫理學知識培訓的;

(五)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師未在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下執(zhí)業(yè)的(除鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)外)。

第九條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記4分：

(一)未按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)的;

(二)不書寫病歷資料的;

(三)實施醫(yī)療、預防、保健措施，或簽署有關(guān)醫(yī)學證明文件未親自診查、調(diào)查的;

(四)未經(jīng)審批開展特殊手術(shù)或者超出醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案的專業(yè)開展執(zhí)業(yè)活動的;

(五)違規(guī)開展限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)的;

(六)未征得患者或其近親屬同意并簽字(緊急情況下按相關(guān)法規(guī)處理)，擅自使用高值耗材、進行手術(shù)、特殊檢查或治療、更改手術(shù)方案的;

(七)泄露患者個人隱私信息的;

(八)未嚴格執(zhí)行相關(guān)管理制度、操作規(guī)范，造成傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染的;

(九)發(fā)生醫(yī)療事故、發(fā)現(xiàn)傳染病疫情以及發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，未按規(guī)定報告的;

(十)違反醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定的;

(十一)造成三、四級醫(yī)療事故或者相對應等級醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)承擔次要或者同等責任的。

第十條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記6分：

(一)外聘醫(yī)師、會診醫(yī)師開展超出實施手術(shù)醫(yī)療機構(gòu)所能開展最高級別醫(yī)療技術(shù)或者手術(shù)的;

(二)開展衛(wèi)生計生行政部門明確要求停止、廢除或者禁止開展的手術(shù)項目的;

(三)使用未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑、消毒器械、一次性醫(yī)療用品或者使用過期、失效藥品或者違禁藥品的，或者重復使用一次性醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料的;

(四)利用患者的處方、記賬單為自己或其他人開藥、檢查、治療的;

(五)執(zhí)業(yè)活動存在過度醫(yī)療、醫(yī)療欺詐的，違反診療規(guī)范實施不必要的檢查的，巧立名目亂收費的;

(六)參與虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療器械促銷的，擅自在媒介宣傳不實醫(yī)療及相關(guān)信息的;

(七)在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中，利用“醫(yī)托”等不正當競爭方法招攬病人的;

(八)參與“號販子”有關(guān)違法活動的;

(九)利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的;

(十)無正當理由拒絕完成政府和衛(wèi)生計生行政部門或所在機構(gòu)交辦的或批準的指令性任務(wù)的;

(十一)造成三、四級醫(yī)療事故或者相對應等級醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)承擔主要或者完全責任的。造成一、二級醫(yī)療事故或者相對應等級醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)承擔同等及以下責任的。

第十一條 醫(yī)師有下列情形之一的，一次記12分：

(一)未取得資質(zhì)擅自開展采供臍帶血造血干細胞業(yè)務(wù)的，未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準開展干細胞臨床試驗活動的;

(二)買賣配子、合子、胚胎以及未經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準，實施人類輔助生殖技術(shù)的;

(三)未與人類精子庫簽訂供精協(xié)議的，私自采精的;使用不具有《人類精子庫批準證書》機構(gòu)提供的精子的，未索取精子檢驗合格證明的;

(四)買賣人體器官或者從事與買賣人體器官有關(guān)活動的，非法采集血液或者組織他人出賣血液的，轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物的;

(五)利用超聲技術(shù)和其他技術(shù)手段進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定或者選擇性別的人工終止妊娠的;

(六)進行實驗性臨床醫(yī)療未經(jīng)醫(yī)院批準及未征得患者本人或者其近親屬同意的;

(七)違反首診負責制，對病人拒絕治療、私自轉(zhuǎn)診的，或由于不負責任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴重后果的;

(八)違反醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，多記費、多收費，私自收取費用或者套取醫(yī)保資金，情節(jié)嚴重的;

(九)隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的;

(十)代他人參加醫(yī)師資格考試的，或者在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的;

(十一)拒絕提供反映其執(zhí)業(yè)活動情況的真實材料，妨礙衛(wèi)生監(jiān)督工作正常開展的;

(十二)遇有自然災害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴重威脅人民生命健康的緊急情況時，不服從衛(wèi)生計生行政部門的調(diào)遣的;

(十三)未依法履行傳染病監(jiān)測、報告、調(diào)查、處理職責，造成嚴重后果的;

(十四)造成一、二級醫(yī)療事故或者相對應等級醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)承擔主要或者完全責任的;

(十五)違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”等，造成嚴重后果的。

第三章 記分實施

第十二條衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應當加強對醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督檢查，具體實施不良執(zhí)業(yè)行為記分工作。

醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格履行法定責任和義務(wù)，加強醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為管理，落實依法行醫(yī)主體責任，醫(yī)療機構(gòu)和質(zhì)控中心發(fā)現(xiàn)醫(yī)師存在本辦法規(guī)定的不良執(zhí)業(yè)行為的，應當在5個工作日內(nèi)向當?shù)匦l(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)報告。

日常工作中發(fā)現(xiàn)非本衛(wèi)生計生行政主管部門登記機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為，由檢查部門予以記分并通報登記注冊部門。

醫(yī)療機構(gòu)刻意隱瞞不報不良執(zhí)業(yè)行為，經(jīng)查實的，將依據(jù)《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分標準(試行)》，對醫(yī)療機構(gòu)每1例記1分處理。

第十三條 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師有不良執(zhí)業(yè)行為的，經(jīng)調(diào)查核實，在10個工作日內(nèi)向醫(yī)師本人下達《醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分通知書》(以下簡稱《通知書》)，并通報該醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)。非本地注冊的醫(yī)師，《通知書》除送達該醫(yī)師外，同時抄送醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊衛(wèi)生計生行政部門。

醫(yī)師對不良執(zhí)業(yè)行為記分有異議的，可在收到《通知書》之日起7個工作日內(nèi)向作出記分的衛(wèi)生計生行政部門提出異議申請，逾期不提出異議申請的，視為同意記分結(jié)果。

第十四條 衛(wèi)生計生行政部門應當接到異議申請之日起10個工作日內(nèi)對異議申請做出處理。經(jīng)核查證實對醫(yī)師的記分有錯誤或者不準確的，應當予以更正。

第十五條 在同一次監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)同一醫(yī)師的多份病歷有重復性錯誤或者多張?zhí)幏竭`反同一規(guī)定的，按發(fā)生一次不良執(zhí)業(yè)行為予以記分。

醫(yī)師同一不良執(zhí)業(yè)行為涉及兩個以上不良執(zhí)業(yè)行為記分情形的，應當按照記分分值高的不良執(zhí)業(yè)行為進行記分。

第十六條 醫(yī)師涉嫌存在過度醫(yī)療或者醫(yī)療欺詐行為的，衛(wèi)生計生行政部門可以移交醫(yī)學會進行專業(yè)認定。醫(yī)學會作出的專業(yè)認定意見可以作為衛(wèi)生計生行政部門的處理依據(jù)。

第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應當把醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄情況作為醫(yī)師考核的依據(jù)。醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄的記分周期為二年，與醫(yī)師定期考核周期相對應。一個記分周期期滿后，醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄的分值清零，下一考核周期重新記錄。

衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)經(jīng)調(diào)查核實醫(yī)師存在不良執(zhí)業(yè)行為時，該不良執(zhí)業(yè)行為發(fā)生時間所在的記分周期已期滿的，應當將該不良執(zhí)業(yè)行為記錄在現(xiàn)記分周期內(nèi)，并同時注明不良執(zhí)業(yè)行為的發(fā)生時間。

第十八條 醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分8分以上時，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)應當及時將不良執(zhí)業(yè)記分情況上報衛(wèi)生計生行政部門并通報其執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)師所在醫(yī)療機構(gòu)按照下列規(guī)定給予相應處理：

(一)醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到8分不滿10分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)對其進行內(nèi)部離崗培訓1個月，離崗培訓期間其注冊和備案的所有執(zhí)業(yè)地點取消其處方權(quán)，并報準予注冊的衛(wèi)生計生行政部門備案。

(二)醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到10分不滿12分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)對其進行內(nèi)部離崗培訓2-3個月，離崗培訓期間其注冊和備案的所有執(zhí)業(yè)地點取消其處方權(quán)，并報準予注冊的衛(wèi)生計生行政部門備案。

(三)醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到12分以上的，應當認定為考核不合格處理，由醫(yī)師所在第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)報告考核機構(gòu)對醫(yī)師進行提前考核，并對其進行內(nèi)部離崗培訓3-6個月，培訓期滿，由考核機構(gòu)對醫(yī)師進行再次考核，并按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的相關(guān)規(guī)定處理。

第十九條 本辦法規(guī)定應當予以記分的不良執(zhí)業(yè)行為按照相關(guān)法律規(guī)定應當受到行政處罰的，不得以記分代替處罰或者只處罰不記分。

醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分與醫(yī)療機構(gòu)校驗、評審等掛鉤，對發(fā)生醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為情節(jié)嚴重的醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員，依法納入社會信用體系。

第二十條 各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)要創(chuàng)新監(jiān)督檢查方法，積極實施“雙隨機”監(jiān)督檢查，將重點監(jiān)督和日常監(jiān)督檢查相結(jié)合，加大監(jiān)督執(zhí)法力度，落實醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分職責。建立醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分電子檔案，與醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理系統(tǒng)和醫(yī)師定期考核系統(tǒng)、誠信系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接。

市衛(wèi)生監(jiān)督所負責組織全市記分管理工作的層級稽查，匯總?cè)嗅t(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄，并按年度將記分情況和記分專項稽查工作情況報送市衛(wèi)生計生行政部門。

第二十一條 衛(wèi)生計生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、醫(yī)學會、醫(yī)師協(xié)會和醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定進行醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理，或者弄虛作假、徇私舞弊的，按有關(guān)規(guī)定處理。

第四章 附則

第二十二條 本辦法由南京市衛(wèi)生和計劃生育委員會負責解釋。

第二十三條 本辦法自2019年3月1日起試行，有效期2年。

抄送：市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所