2014年臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)考試復(fù)習(xí)講義（十八）

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　　第十八單元 抗心絞痛藥

　　硝酸甘油的藥理作用

　　硝酸甘油的基本作用為松弛血管平滑肌。

　　1.對血管作用

　　擴(kuò)張全身靜脈和動(dòng)脈，尤其對毛細(xì)血管后靜脈的擴(kuò)張作用遠(yuǎn)較其擴(kuò)張小動(dòng)脈明顯。對較大冠脈動(dòng)脈也有明顯擴(kuò)張作用。由于容量血管擴(kuò)張明顯，因此用藥后血液可貯積于靜脈及下肢血管，造成回心血量減少。本品對收縮壓僅輕度下降，而舒張壓無明顯改變。高劑量時(shí)亦可引起舒張壓下降。

　　2.對心臟作用

　　無明顯作用。劑量增加，可致血壓下降而反射性心率加快。心絞痛患者用藥后，由于回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低、心室充盈度及室壁肌張力下降，導(dǎo)致心肌氧耗量明顯降低。

　　硝酸甘油的作用機(jī)制

　　1.降低室壁肌張力及心肌氧耗量。

　　2.擴(kuò)張心外膜及冠狀血管

　　硝酸甘油可明顯擴(kuò)張心外膜血管，對痙攣狀態(tài)的冠狀動(dòng)脈血管及側(cè)支血管也有明顯擴(kuò)張作用。

　　3.冠狀動(dòng)脈血流量重新分配

　　心內(nèi)膜下血管由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來，故其血流量易受心室壁肌張力及室內(nèi)壓的影響。心絞痛急性發(fā)作時(shí)，左心室舒張末壓增高，引起心內(nèi)膜下區(qū)域明顯缺血。硝酸甘油可降低左心室舒張末壓，擴(kuò)張心外膜血管及側(cè)支血管，使血液易于從心外膜區(qū)域向心內(nèi)膜下缺血區(qū)分布，從而增加缺血區(qū)的血流量。

　　β腎上腺素阻斷藥

　　1.藥理作用

　　心絞痛時(shí)，可見交感神經(jīng)活性增高，β受體激動(dòng)，心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心肌氧耗量明顯增加，造成心肌缺血。β受體阻斷藥如普奈洛爾能明顯降低心肌氧耗量及降低后負(fù)荷而緩解心絞痛。普奈洛爾還能改善缺血區(qū)的血流量，因用藥后可使非缺血區(qū)血管阻力增高，促使血液向缺血區(qū)低阻力血管流動(dòng)。此外，藥物引起的心率減慢，可使舒張期延長，從而導(dǎo)致冠脈灌流時(shí)間延長。

　　2.臨床應(yīng)用

　　用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛治療，對心絞痛伴高血壓或心律失常者更為適宜。也可用于心肌梗死的患者，以縮小梗死范圍。

　　鈣拮抗藥抗心絞痛作用及臨床應(yīng)用

　　鈣拮抗藥可阻滯血管平滑肌和心肌細(xì)胞電壓依賴性鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，增加冠狀動(dòng)脈血流量，從而改善缺血區(qū)的血供;還可擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，并能抑制心肌收縮性，減慢心率，降低心肌耗氧量。此外，鈣拮抗藥還可防止缺血心肌細(xì)胞鈣離子超負(fù)荷，避免心肌壞死。

　　硝苯地平擴(kuò)張冠脈作用強(qiáng)，是變異型心絞痛的首選藥。維拉帕米和地爾硫

　　則不同，可直接作用于心臟，引起心率輕度減慢。鈣拮抗藥對急性心肌梗死患者能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，縮小梗死面積。

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