2012年臨床助理醫(yī)師考試：異常分娩(產(chǎn)力異常)

　　 2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試時間7月1日―15日，綜合筆試考試時間9月8日。網(wǎng)校整理2012年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料。實(shí)踐技能請查看2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能三站考點(diǎn)匯總集；綜合筆試：產(chǎn)力異常

　　1、產(chǎn)力異常的分類

　　正常宮縮有一定節(jié)律性、極性和一致性，并有相應(yīng)的強(qiáng)度和頻率。

　　出現(xiàn)異常時，則稱為產(chǎn)力異常，分為宮縮乏力、不協(xié)調(diào)及亢進(jìn)三種，以宮縮乏力最常見。

　　宮縮可自分娩開始時即微弱無力，亦可在開始時正常，其后逐漸變?nèi)?，前者稱“原發(fā)性宮縮乏力”，后者為“繼發(fā)性宮縮乏力”。二者的原因及臨床表現(xiàn)相似，但后者多繼發(fā)于機(jī)械性梗阻。

　　2、子宮收縮乏力的原因、臨床特點(diǎn)和診斷

　　(1)原因

　　1)頭盆不稱或胎位異常：先露下降受阻不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能反射性引起子宮收縮。

　　2)子宮因素：子宮壁過度伸展，如雙胎、羊水過多、巨大兒，子宮發(fā)育不良或畸形等。

　　3)精神因素：多發(fā)生于產(chǎn)婦精神過于緊張或?qū)Ψ置鋺延锌謶中睦?，致大腦皮層功能失調(diào)，影響對宮縮正常調(diào)節(jié)。

　　4)內(nèi)分泌失調(diào)：妊娠末期雌激素或催產(chǎn)素不足或孕激素過多，乙酰膽堿減少或子宮對乙酰膽堿的敏感性降低，均可影響宮縮。

　　5)藥物影響：臨產(chǎn)后應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜劑，抑制了宮縮。

　　(2)臨床特點(diǎn)與診斷

　　1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮有正常的節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力弱，張力減低，收縮持續(xù)時間短而間歇長，即使在收縮時宮壁亦不太硬，產(chǎn)婦多無不適，產(chǎn)程過長或停滯，對胎兒多無不良影響。

　　2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮極性倒置，在間歇期子宮不能完全松弛，產(chǎn)婦感劇烈腹痛往往煩燥不安，進(jìn)食很少，不能充分休息，多伴有腸脹氣、嘔吐及尿潴留等。因子宮肌壁持續(xù)緊張，影響胎盤血循環(huán)，胎兒可發(fā)生宮內(nèi)窒息，甚至因缺氧死亡。檢查下腹有壓痛、胎位不清、胎心不規(guī)律、宮口擴(kuò)張緩慢、先露下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長。

　　3)產(chǎn)程曲線異常

　　(1) 潛伏期延長

　　(2) 活躍期延長

　　(3) 活躍期停滯

　　(4) 第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦2小時、經(jīng)產(chǎn)婦1小時。

　　(5) 第二產(chǎn)程停滯：1小時胎頭下降無進(jìn)展。

　　(6) 滯產(chǎn)

　　3、子宮收縮乏力對母兒的影響

　　(1)對產(chǎn)婦的影響：疲勞、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴(yán)重時脫水、酸中毒、低鉀血癥;膀胱受壓形成尿瘺;產(chǎn)后出血。

　　(2)對胎兒的影響：產(chǎn)程長，手術(shù)產(chǎn)增加;胎窘;死產(chǎn)。

　　4、子宮收縮乏力的預(yù)防和處理

　　(1)預(yù)防

　　1)加強(qiáng)保健

　　2)加強(qiáng)產(chǎn)時監(jiān)護(hù)

　　3)及時發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)

　　(2)處理

　　1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：

　　發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。

　　估計(jì)能陰道分娩者，加強(qiáng)宮縮的措施有：人工破膜(胎頭已銜接，宮口開大2～3cm無頭盆不稱者);安定靜推(適于宮頸擴(kuò)張緩慢，有宮頸水腫者);針刺三陰交、合谷;排尿有困難者可導(dǎo)尿;催產(chǎn)素靜滴，應(yīng)專人看守，如收縮過強(qiáng)或胎心率變化，應(yīng)減慢或停止靜滴。

　　第二產(chǎn)程，若胎兒雙頂徑已過坐骨棘平面，等待自然分娩或產(chǎn)鉗、胎吸;若胎頭不銜接或胎窘，行剖宮產(chǎn)。

　　第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血。

　　2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則為調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其極性。

　　肌注杜冷丁100mg或嗎啡10～15mg肌注。

　　產(chǎn)婦經(jīng)充分休息解除精神緊張后，宮縮多能逐漸恢復(fù)協(xié)調(diào)，產(chǎn)程得以順利進(jìn)展。如仍得不到糾正，同時胎兒有窘迫現(xiàn)象者，應(yīng)考慮剖宮結(jié)束分娩。

　　5、子宮收縮過強(qiáng)的分類、診斷、處理

　　(1)分類：協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)和不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)

　　協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)又分為無阻力時的急產(chǎn)和有阻力時的病理縮腹環(huán)。

　　不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)又分為全部子宮肌收縮的強(qiáng)直性子宮收縮和局部子宮肌收縮的子宮痙攣性狹窄環(huán)。

　　(2)子宮收縮過強(qiáng)的診斷

　　1)協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：

　?、偌碑a(chǎn)：宮縮的節(jié)律性、對稱性均正常，僅子宮收縮過強(qiáng)、過頻，如無頭盆不稱，宮口常迅速開大，先露部迅速下降，胎兒娩出全過程可在3小時內(nèi)完成者，稱“急產(chǎn)”，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。

　?、诓±砜s腹環(huán)：伴頭盆不稱、胎位異?；虬吆圩訉m。出現(xiàn)病理縮腹環(huán)甚或子宮破裂。

　　2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：

　?、購?qiáng)直性子宮收縮：幾乎均由外界因素異常造成(多因分娩受阻、不恰當(dāng)使用縮宮素，少見)。子宮強(qiáng)力收縮，宮縮間歇期短或無間歇。產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎位不清，胎心聽不清。有時可出現(xiàn)病理縮腹環(huán)、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象。

　　②子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露不下降停滯，胎心時快時慢。陰道檢查在宮腔內(nèi)觸及不隨宮縮上升的較硬無彈性的狹窄環(huán)。

　　(3)處理

　　對陣縮過強(qiáng)及有急產(chǎn)史者，應(yīng)加強(qiáng)觀察并提前作好接生準(zhǔn)備，也要做好預(yù)防產(chǎn)后出血及新生兒窒息急救的準(zhǔn)備。

　　陣縮過強(qiáng)，可給氧氣吸入或肌注阿托品0.5mg，以防因胎盤血循環(huán)受影響而危急胎兒生命。

　　消毒不嚴(yán)者，母子均應(yīng)給抗生素預(yù)防感染，必要時給嬰兒預(yù)防注射破傷風(fēng)抗毒素，產(chǎn)后仔細(xì)檢查產(chǎn)道，密切觀察新生兒有無顱內(nèi)出血及感染。

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