醫(yī)師實(shí)踐技能基本操作：三腔二囊管止血法

    2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間7月1日―15日，綜合筆試考試時(shí)間9月8日。實(shí)踐技能基本操作技能考試時(shí)間是11分鐘，分值20分。實(shí)踐技能考試在即，網(wǎng)校老師整理醫(yī)師實(shí)踐技能基本操作：三腔二囊管止血法。

　　三腔二囊管止血法(20分)

　　(1)操作方法：(16分)

　　1、戴無(wú)菌手套(2分)。

　　2、檢查三腔二囊管并標(biāo)記，確保二囊不漏氣，并且涂上石蠟油潤(rùn)滑以利插管。(2分)

　　3、取得患者理解及合作。(2分)

　　4、在患者鼻腔內(nèi)涂石蠟油，將三腔二囊管從鼻腔中緩慢插入，到咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，使三腔二囊管順勢(shì)插人，插入65cm，胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物或向胃內(nèi)注氣能聽(tīng)到胃內(nèi)氣過(guò)水音可證明三腔二囊管插入胃內(nèi)，特別是反應(yīng)差的患者一定要確定三腔二囊管在胃內(nèi)才能往胃內(nèi)注入液體。(2分)

　　5、注氣及牽引 證實(shí)三腔二囊管在胃內(nèi)后向胃囊內(nèi)注氣250―300ml，并用鉗子鉗住以免漏氣，將三腔二囊管往外牽引直到有輕度彈性阻力，表示胃囊壓于胃底賁門(mén)部。牽引力為0.5～0.8kg(500ml鹽水瓶加250ml水即可)通過(guò)滑輪牽引三腔二囊管，角度呈45。左右(順著鼻腔方向)。(3分)

　　6、上述完成后再向食管囊注氣50～70ml，以壓迫食管下段下1/3，抽盡胃內(nèi)容物，可以向胃腔內(nèi)注入止血藥物，以及觀察止血效果。一般胃囊先充氣壓迫觀察止血效果，如果胃囊先充氣壓迫后無(wú)活動(dòng)性出血，則食管囊不必充氣，以減輕并發(fā)癥及患者痛苦，約80%的食管下段出血可由壓迫胃底而達(dá)到止血目的，因?yàn)閴浩任傅椎耐瑫r(shí)阻斷大部分食管靜脈的回流。食管囊充氣壓迫可引起患者的胸骨后不適，疼痛，咳痰，患者難以耐受，增加患者的痛苦，沒(méi)有必要一開(kāi)始都將食管囊充氣壓迫，只有當(dāng)胃囊壓迫后仍有出血者才將食管囊充氣壓迫。(3分)

　　7、拔管充氣壓迫一般不能連續(xù)超過(guò)24小時(shí)，壓迫12～24小時(shí)如果出血停止，可放氣觀察12小時(shí)，如無(wú)活動(dòng)性出血可撥管。如為雙囊壓迫，先解除食管囊，再解除胃囊，應(yīng)避免壓迫過(guò)久導(dǎo)致黏膜糜爛。(2分)

　　8、同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，應(yīng)用降門(mén)脈壓藥物和止血藥物，并做好內(nèi)鏡下套扎，硬化劑治療，或手術(shù)治療的準(zhǔn)備。(2分)

　　(2)考官提問(wèn)：(4分)

　　1、兩囊管是通的怎樣知道出血是否停止?

　　抽取胃內(nèi)容物了解有無(wú)出血。

　　2、放氣的時(shí)候注意什么?

　　放氣前吞服石蠟油，如為雙囊壓迫，先解除食管囊，再解除胃囊，應(yīng)避免壓迫過(guò)久導(dǎo)致黏膜糜爛。

　　3、適應(yīng)證?

　　①.肝硬化合并食管下段，胃底靜脈曲張破裂。

　�、�.食管下段，胃底潰瘍并出血者(如高位潰瘍)，但食管上中段無(wú)法壓迫止血。

　　在實(shí)際操作中應(yīng)該注意：

　　1.氣囊壓迫期間，食管氣囊每12―24小時(shí)應(yīng)放氣一次，同時(shí)將三腔管向胃內(nèi)送入少許，使胃底也減輕壓力，并抽取胃內(nèi)容物了解有無(wú)出血。一般放氣30分鐘后可再充氣。

　　2.三腔管填塞一般以3～5天為限，如有繼續(xù)出血，可適當(dāng)延長(zhǎng)填塞時(shí)間。再出血停止24小時(shí)后，應(yīng)在放氣狀態(tài)下再觀察24小時(shí)，如仍無(wú)出血，方可拔管。

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