臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：繼發(fā)性腹膜炎治療

　　臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：繼發(fā)性腹膜炎治療 $lesson$

　　(一)非手術(shù)療法

　　1.體位：半臥位，休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高20°的體位。

　　2.禁食水、胃腸減壓。

　　3.靜脈輸液：靜脈及時補(bǔ)充液體，并急查血電解質(zhì)和血?dú)?，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。詳細(xì)記錄尿量。有休克時先積極治療休克，必要時輸血或血漿。

　　4.抗生素：預(yù)防化學(xué)性腹膜炎繼發(fā)感染，已合并感染者更為必要。開始按引起腹膜炎的病因和炎癥程度選用抗生素。下消化道穿孔時常產(chǎn)生復(fù)雜的混合感染，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素。感染菌種及藥敏明確后，及時調(diào)整抗生素。

　　5.補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持。

　　6.鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧。

　　(二)手術(shù)

　　1.適應(yīng)證

　　(1)經(jīng)短期(6～8h)非手術(shù)治療(一般≯12h)，腹膜炎癥狀和體征不緩解或反而加重者。

　　(2)腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重，如胃腸道穿孔、膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸手術(shù)后短期內(nèi)吻合口瘺。

　　(3)腹腔內(nèi)炎癥嚴(yán)重，有大量積液，腸麻痹重或中毒癥狀明顯，尤其是有休克表現(xiàn)者。

　　(4)腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。

　　2.方法

　　(1)積極處理原發(fā)?。焊鶕?jù)原發(fā)病灶的部位，采用相應(yīng)的切口;診斷不明者，一般均采用右側(cè)經(jīng)腹直肌小切口，探查后，再根據(jù)需要向上或向下延長切口。開腹后先將腹腔內(nèi)滲出液盡量吸凈，有大網(wǎng)膜包裹或渾濁液體積存處通常是原發(fā)病灶的部位，明確后除非懷疑仍有其他病灶(如外傷)，最好不要廣泛探查，以免感染擴(kuò)散或加重毒素吸收。原發(fā)病灶爭取去除。如病灶充血嚴(yán)重和周圍緊密粘連不易切除，或病人情況不能耐受時，則根據(jù)情況只做造瘺或修補(bǔ)，局部置管引流。

　　(2)徹底清理腹腔：在處理原發(fā)病灶后，如果是局限性腹膜炎應(yīng)吸凈滲液，不宜沖洗，如果是彌漫性腹膜炎，環(huán)球網(wǎng)校整理 可用甲硝唑和等滲鹽水沖洗。

　　(3)充分引流：腹腔感染不嚴(yán)重，原發(fā)病灶處理滿意時，無需放置腹腔引流管。如下情況必須放置腹腔內(nèi)引流物：①壞疽病灶未能切除或有大量壞死組織未能清除時;②壞疽病灶雖已切除，但因縫合處組織水腫，可能影響愈合時;③腹腔內(nèi)繼續(xù)有較多的滲液或滲血時;④局限性膿腫。通常采用煙卷引流、橡膠管、硅膠管或雙套管引流。

　　(4)術(shù)后處理：有休克史或感染嚴(yán)重的病人，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)。麻醉恢復(fù)后，取半臥位，保持胃腸減壓通暢，直至胃腸道功能恢復(fù)。注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，嚴(yán)重病人及早給予全胃腸道外營養(yǎng)，加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用。分期手術(shù)如結(jié)腸造口、膽囊造口、闌尾膿腫引流的病人，完全恢復(fù)后，根據(jù)情況行擇期治愈性手術(shù)。