2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：上消化道出血診斷

　　上消化道出血診斷 $lesson$

　　1.上消化道出血診斷的確立：根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞潛血呈強(qiáng)陽性，RBC計數(shù)、Hb濃度、Hct下降的實驗室數(shù)據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：

　　(1)排除消化道以外的出血

　　①排除來自呼吸道出血：咯血與嘔血的鑒別參閱《診斷學(xué)》有關(guān)章節(jié)。

　?、谂懦?、鼻、咽喉部出血：注意詢問病史和局部檢查。

　　③排除進(jìn)食引起的黑糞：動物血、鐵劑、鉍劑或炭粉等藥物。

　　(2)判斷上消化道還是下消化道出血

　?、賴I血：多提示上消化道出血

　　②黑糞：大多來自上消化道出血。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時間久也可表現(xiàn)黑糞，應(yīng)先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關(guān)檢查。

　?、垩悖捍蠖鄟碜韵孪莱鲅Ｉ舷蓝虝r間內(nèi)大量出血也可以表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴有嘔血，常難以與下消化道出血鑒別。應(yīng)在病情穩(wěn)定后立即做急診胃鏡檢查。

　　2.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

　　(1)出血嚴(yán)重程度的估計

　?、?gt;5～10ml/d：糞便潛血試驗陽性。

　　②100ml/d：黑糞。

　　③胃出血250～300ml：嘔血。

　　④<400ml/次：一般不引起全身癥狀，由組織液和脾臟貯血補(bǔ)充。

　?、?gt;400～500ml：頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。

　?、薅虝r間>1000ml：周圍循環(huán)衰竭。

　　(2)周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷：急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血致死的直接原因。因此，對急性消化道大出血，應(yīng)將對周圍循環(huán)狀態(tài)的檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)。

　?、倬o急輸血的指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降(下降>15～20mmHg)、心率加快(上升>10次/min)，提示血容量明顯不足。

　?、谛菘藸顟B(tài)：心率>120次/min、收縮壓<90 mmHg，伴有面色蒼白、煩躁不安或神志不清、四肢濕冷則已進(jìn)入休克狀態(tài)，需大量輸血。

　?、蹏I血和黑糞的量與頻率對出血量的估計有一定幫助，但嘔血和黑糞分別混有為內(nèi)容物與糞便，且出血大部分積存于胃腸道，因此不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。

　?、苎Ｒ?guī)檢測(RBC計數(shù)、Hb濃度、Hct)可以估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反應(yīng)，并且還受到出血前有無貧血的影響，僅供參考。

　　3.出血是否停止的判斷：上消化道大出血經(jīng)過適當(dāng)治療，可于短時間內(nèi)停止。由于腸道積血需經(jīng)數(shù)日(一般3d)才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上，出現(xiàn)以下情況考慮再出血或繼續(xù)出血：

　　(1)反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)。

　　(2)RBC計數(shù)、Hb濃度、Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織RBC計數(shù)持續(xù)增高。

　　(3)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化。

　　(4)補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮再次或持續(xù)增高。

　　4.出血的病因：過去病史、癥狀、體征可為出血病因提供線索，但確診出血原因與部位需靠器械檢查。

　　(1)臨床與實驗室檢查

　　①慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。

　?、谟蟹梅晴摅w抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛性出血性胃炎。

　?、奂韧胁《拘愿窝?、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能為食管胃底靜脈曲張破裂的出血。

　?、軐χ心暌陨系幕颊撸诔霈F(xiàn)上腹痛，伴有消瘦、厭食者，應(yīng)警惕胃癌的可能。

　?、莞喂δ茉囼灲Y(jié)果異常、血常規(guī)WBC計數(shù)及血小板計數(shù)減少等有助于肝硬化診斷。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　應(yīng)該指出，上消化道出血的患者及時確診肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約1/3患者出血來自消化性潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎或其他原因，故應(yīng)做進(jìn)一步檢查，以確定病因診斷。

　　(2)胃鏡檢查：目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張在出血24～48h內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查(emergency endoscopy)。

　?、倏纱蟠筇岣叱鲅∫蛟\斷的準(zhǔn)確性，因為有些病變?nèi)缂毙悦訝€性出血性胃炎可在幾天內(nèi)愈合而不留痕跡。

　?、谟行┎∽?nèi)缪墚惓Ｔ诨顒有猿鲅蚪诔鲅陂g容易發(fā)現(xiàn)。

　?、蹖ν瑫r2個或多個病變者可確定其出血部位。

　?、芨鶕?jù)病變特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。

　　⑤檢查前需先糾正休克、補(bǔ)充血容量、改善貧血。

　?、奕缬写罅炕顒有猿鲅?，可先插胃管抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。

　　(3)X-ray鋇餐檢查：目前，已為胃鏡檢查所替代，故主要適用于胃鏡檢查禁忌或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。

　　(4)其他：選擇性動脈造影、吞棉線試驗、放射性核素99m锝標(biāo)記RBC掃描、小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。由于胃鏡檢查已能徹底檢查十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應(yīng)用于上消化道出血的診斷。但在某些情況如患者處于上消化道持續(xù)嚴(yán)重大量出血緊急狀態(tài)，以致胃鏡檢查無法安全進(jìn)行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而且患者又有手術(shù)禁忌，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進(jìn)行介入治療。

　　5.預(yù)后估計：臨床資料統(tǒng)計，約80%～85%急性上消化道大出血除支持療法外無需特殊治療，出血可在短期內(nèi)自然停止。僅15%～20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。提示預(yù)后不良的主要因素包括：

　?、俑啐g患者(>60歲)。

　?、谔厥獠∫蚝筒课怀鲅喝缡彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血等。

　?、郾敬纬鲅看蠡蚨唐趦?nèi)反復(fù)出血。

　?、苡袊?yán)重伴隨?。盒?、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外等。

　?、菹詽儼橛袃?nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象(stimata of recent hemorrhage)，如暴露血管或潰瘍面上有血痂。

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