臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):冠狀動脈粥樣硬化病

　　病理解剖：冠狀動脈粥樣硬化病變大多數(shù)發(fā)生在冠狀動脈主要分支的近段，距主動脈開口約5cm的范圍內(nèi)，常位于房室溝內(nèi)，四周包繞以脂肪組織的冠狀動脈主支，病變部位為手術(shù)治療提供有利條件。伴有高血壓或糖尿病者，則病變范圍廣，可累及冠狀動脈小分支。粥樣硬化病變主要累及冠狀動脈內(nèi)膜，在病變早期內(nèi)膜和中層細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂質(zhì)和含脂質(zhì)的巨吞噬細(xì)胞浸潤，內(nèi)膜增厚呈現(xiàn)黃色斑點。

　　隨著多種原因引起的內(nèi)膜細(xì)胞損傷和內(nèi)膜滲透性增高，脂質(zhì)浸潤增多，斑點也逐漸增多擴(kuò)大，形成斑塊或條紋。內(nèi)膜也出現(xiàn)局灶性致密的層狀膠原，病變累及內(nèi)膜全周即引致血管腔狹窄或梗阻。病變的冠狀動脈血流量減少，運(yùn)動時甚或靜息時局部心肌供血供氧量不足，嚴(yán)重者可產(chǎn)生心肌梗死。

　　冠狀動脈粥樣硬化病灶可并發(fā)出血、血栓形成和動脈瘤。粥樣硬化病灶破裂出血時脂質(zhì)進(jìn)入血管腔，易引起遠(yuǎn)側(cè)血管栓塞和誘發(fā)血栓形成，血管壁血腫又可逐漸形成肉芽組織和纖維化。內(nèi)膜出血急性期可能促使冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)分支痙攣，加重心肌缺血的程度。血栓形成常與出血合餅存在，亦可引致遠(yuǎn)側(cè)血管栓塞和血管壁纖維化。冠狀動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊下血管壁中層壞死并發(fā)動脈瘤者非常罕見，大多數(shù)病例僅一處血管發(fā)生動脈瘤，直徑可達(dá)2.5cm，腔內(nèi)可含有血塊，但血管腔仍保持通暢。粥樣硬化病變引致的冠狀動脈狹窄，如僅局限于冠狀動脈一個分支，且發(fā)展過程緩慢，則病變血管與鄰近冠狀動脈之間的交通支顯著擴(kuò)張，可建立有效的側(cè)支循環(huán)，受累區(qū)域的心肌仍能得到足夠的血液供應(yīng)。病變累及多根血管，或狹窄病變進(jìn)展過程較快，側(cè)支循環(huán)未及充分建立或餅發(fā)出血、血腫、血栓形成、血管壁痙攣等情況，則可引致嚴(yán)重心肌缺血，甚或心肌梗塞。病變區(qū)域心肌組織萎縮，甚或壞死以至于破裂或日后形成纖維疤痕，心肌收縮功能受到嚴(yán)重?fù)p害，則可發(fā)生心律失?；蛐呐K泵血功能衰竭。心肌缺血的范圍越大，造成的危害逾嚴(yán)重。

　　左冠狀動脈供應(yīng)的冠循環(huán)血流量最多，因此，左冠狀動脈及其分支梗阻造成的心臟病變較右冠狀動脈更為嚴(yán)重。

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