2020年臨床助理醫(yī)師醫(yī)學(xué)綜合考試考點(diǎn)：支氣管哮喘的治療策略

臨床助理醫(yī)師醫(yī)學(xué)綜合考試考點(diǎn)：支氣管哮喘的治療

雖然目前哮喘不能根治，但長(zhǎng)期規(guī)范化治療可使大多數(shù)病人達(dá)到良好或完全的臨床控制。哮喘治療的目標(biāo)是長(zhǎng)期控制癥狀、預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，即在使用最小有效劑量藥物治療的基礎(chǔ)上或不用藥物，能使病人與正常人一樣生活、學(xué)習(xí)和工作。

一般治療

部分病人能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異剌激因素，使病人脫離并長(zhǎng)期避免接觸這些危險(xiǎn)因素是防治哮喘最有效的方法。

藥物治療

糖皮質(zhì)激素

簡(jiǎn)稱激素，是目前控制哮喘最有效的藥物。分為吸入、口服和靜脈用藥。吸入型糖皮質(zhì)激素由于其局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物。常用藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、環(huán)索奈德、莫米松等。通常需規(guī)律吸入1～2周或以上方能起效，根據(jù)哮喘病情選擇不同劑量。雖然吸入型激素全身不良反應(yīng)少，但少數(shù)病人可出現(xiàn)口咽念珠菌感染、聲音嘶啞，吸入藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收?？诜幊Ｓ脻娔崴珊蜐娔崴升?，用于吸入激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)治療的病人。不主張長(zhǎng)期口服激素用于維持哮喘控制的治療。重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早靜脈給予激素，可選擇琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)、不良反應(yīng)較多，宜慎用。

β2受體激動(dòng)劑

支氣管哮喘的治療中，通過(guò)激動(dòng)氣道β2受體，舒張支氣管、緩解哮喘癥狀。分為短效β2受體激動(dòng)劑SABA和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑LABA，LABA又可分為快速起效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(30分鐘起效)2種。

SABA

為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物，有吸入、口服和靜脈三種制劑，首選吸入給藥。常用藥物有沙丁胺醇和特布他林。吸入劑包括壓力定量氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液。SABA應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用。主要不良反應(yīng)有心悸、骨髓肌震顫、低餌血癥等。

LABA

與吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物。常用LABA有沙美特羅和福莫特羅。特別注意LABA不能單獨(dú)用于哮喘的治療。

白三烯調(diào)節(jié)劑

是目前除吸入型糖皮質(zhì)激素外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘吸入型糖皮質(zhì)激素的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘病人的治療。常用藥物有孟魯司特和扎魯司特。不良反應(yīng)通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮炎、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。

茶堿類藥物

起舒張支氣管和氣道抗炎作用，是目前治療哮喘的有效藥物之一?？诜糜谳p至中度哮喘急性發(fā)作以及哮喘的維持治療，常用藥物有氨茶堿和緩釋茶堿?？诜忈尣鑹A尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。小劑量緩釋茶堿與吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合是目前常用的哮喘控制性藥物之一。靜脈給藥主要用于重癥和危重癥哮喘。茶堿的主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及多尿，偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。靜脈注射速度過(guò)快可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至死亡。由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大個(gè)體差異，有條件的應(yīng)在用藥期間監(jiān)測(cè)血藥濃度。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者尤須慎用。

抗膽堿藥

起到舒張支氣管、減少黏液分泌的作用，但其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱。分為短效抗膽堿藥SAMA(維持4-6小時(shí))和長(zhǎng)效抗膽堿藥(LAMA，維持24小時(shí))。

SAMA

常用的有異丙托溴銨。SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，少數(shù)病人可有口苦或口干等不良反應(yīng)。

LAMA

常用的有噻托溴銨。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的長(zhǎng)期治療。10.抗IgE抗體：是一種人源化的重組鼠抗人lgE單克隆抗體，具有阻斷游離lgE與lgE效應(yīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合的作用。主要用于經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療后癥狀仍未控制，且血清lgE水平增高的重癥哮喘病人?？娠@著改善重癥哮喘病人的癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少口服激素和急救用藥，降低哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作率和住院率，且具有較好的安全性和耐受性。該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。

抗IL-5治療

可以減少病人體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，減少哮喘急性加重和改善病人生命質(zhì)量，對(duì)于高嗜酸性粒細(xì)胞血癥的哮喘病人治療效果好。急性發(fā)作的治療目標(biāo)是盡快緩解氣道瘟孿，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。慢性持續(xù)期的治療應(yīng)在評(píng)估和監(jiān)測(cè)病人哮喘控制水平的基礎(chǔ)上，定期根據(jù)長(zhǎng)期治療分級(jí)方案作出調(diào)整，以維持病人的控制水平。

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