2020年臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)：支氣管肺炎的診斷/鑒別診斷/治療

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1.支氣管肺炎的診斷

結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)以及輔助檢查，不難診斷。胸部X線簡(jiǎn)單易行可靠，早期肺紋理增強(qiáng)，后期可見(jiàn)兩肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等的點(diǎn)狀或小片狀影、或融合成大片狀陰影，甚至波及節(jié)段，肺不張。病毒性肺炎可為兩肺中內(nèi)帶紋理增多，模糊或出現(xiàn)條狀陰影，甚至聚集而成網(wǎng)狀。

2.鑒別診斷

急性支氣管炎與毛細(xì)支氣管炎;支氣管異物;支氣管哮喘;肺結(jié)核。

3.支氣管肺炎的治療

采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。

(1)一般治療及護(hù)理

氧療：面罩給氧流量為2～4L/min，氧濃度為50%～60%。鼻前庭導(dǎo)管給氧，經(jīng)濕化的氧氣流量為0.5～1L/min;氧濃度不超過(guò)40%。

(2)抗感染治療

1)抗生素治療：明確為細(xì)菌感染或病毒感染;繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)使用抗生素。

根據(jù)不同病原選擇抗生素：

①肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林;青霉素過(guò)敏者選用紅霉素類;

②金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬(wàn)古霉素;

③流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸(或加舒巴坦);

④大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸;

⑤肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素。

2)用藥時(shí)間

一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7天，癥狀、體征消失后3天停藥。

支原體肺炎至少使用抗菌藥物2～3周。

葡萄球菌肺炎在體溫正常后2～3周可停藥，一般總療程≥6周。

3)抗病毒治療：無(wú)特效抗病毒藥，病毒唑。

干擾素：對(duì)病毒性肺炎有效，霧化吸入比肌內(nèi)注射療效好。

(3)糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，減輕顱內(nèi)壓。

使用指征為：

①嚴(yán)重憋喘或呼吸衰竭;

②全身中毒癥狀明顯(高熱不是激素的適應(yīng)證);

③合并感染中毒性休克;

④出現(xiàn)腦水腫;

⑤胸腔積液(減少液體分泌);

⑥中毒性腦病。上述情況可短期應(yīng)用激素。可用琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg/·次)療程3～5天。

(4)并發(fā)癥及并發(fā)癥的治療

肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥物。

肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。

腦性低鈉血癥(抗利尿激素異常分泌綜合征)的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為：限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水。

對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行穿刺引流。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：

①年齡小，中毒癥狀重;

②膿液黏稠，經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者;

③發(fā)生張力性氣胸。至于肺大泡可隨炎癥控制而消失，無(wú)需特殊處理。

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