2017臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習常見疑難問題專業(yè)解答(十三)

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　　【問題一】細菌性肝膿腫的診斷?

　　【解答】

　　1.癥狀本病可表現(xiàn)為高熱、可伴有寒戰(zhàn)，多為弛張熱。肝區(qū)疼痛，為持續(xù)性脹痛或鈍痛。也可出現(xiàn)非特異性的消化道癥狀如惡心、嘔吐、食欲缺乏等。

　　2.體征體檢可發(fā)現(xiàn)有肝大、壓痛和肝區(qū)的叩擊痛。有時可見右季肋部呈飽滿狀態(tài)或局部隆起，或有皮膚的凹陷性水腫。

　　3.輔助檢查白細胞計數(shù)升高、左移;長期患者可有貧血。X線檢查可發(fā)現(xiàn)右膈肌抬高、活動受限。B型超聲波能確定病變的性質(zhì)、部位和有無液化，應(yīng)作為首選檢查，并可進行穿刺證實。CT和MRI也對診斷和鑒別診斷有重要的作用。

　　肝膿腫如不及時治療，可能穿破進入腹腔、胸腔、心包等造成相應(yīng)的癥狀。

　　【問題二】原發(fā)性肝炎的病理學分型?

　　【解答】

　　原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)分三型：結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。按腫瘤大小現(xiàn)在新的分類為微小肝癌(直徑≤2cm)，小肝癌(>2cm，≤5cm)，大肝癌(>5cm，≤l0cm)和巨大肝癌(>10cm)。

　　從病理組織學上可分為三類：肝細胞型、膽管細胞型和混合型。我國絕大多數(shù)為肝細胞型。

　　【問題三】原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷?

　　【解答】

　　臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，常見的臨床表現(xiàn)是：

　　1.肝區(qū)疼痛半數(shù)以上患者以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛。主要由于腫瘤增長使肝包膜張力增加所致。如病變累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部。當肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔出血時，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。

　　2.肝大為中、晚期肝癌最常見的主要體征。肝大呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。

　　3.黃疸一般在晚期出現(xiàn)，可因肝細胞損害所致，或由腫塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。

　　4.全身和消化道癥狀主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn)。少數(shù)患者由于癌本身代謝異常，可出現(xiàn)伴癌綜合征，以自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥較常見，其他還可有高血鈣、高血脂高膽固醇血癥等。

　　5.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

　　輔助檢查肝癌出現(xiàn)了典型癥狀，診斷不困難，但往往已非早期。因此，凡有肝病史的中年以上患者，如有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝大者，應(yīng)及時做詳細檢查。

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　　肝癌血清標志物檢測：

　　1.血清甲胎蛋白(AFP)測定本法對診斷肝細胞癌有相對的專一性。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP單克隆抗體酶免疫(EIA)快速測定法檢測。放射性免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷。臨床上約3%肝癌患者AFP為陰性。如同時檢測AFP異質(zhì)體，可使肝癌的診斷率提高。

　　2血液酶學及其他腫瘤標記物檢查肝癌患者血清中r谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及其同工酶等可高于正常。但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

　　影像學檢查：

　　1.超聲檢查為首選影像學檢查?？娠@示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等。有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm左右的微小癌灶?？勺鳛楦甙l(fā)人群中的普查工具。彩色多普勒血流成像可分析測定進出腫瘤的血液流量，有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)。

　　2.CT檢查具有較高的分辨率，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。應(yīng)用動態(tài)增強掃描可提高分辨率并有助于鑒別血管瘤。應(yīng)用CT動態(tài)掃描與動脈造影相結(jié)合的CT血管造影(CTA)，可提高小肝癌的檢出率。同時對手術(shù)方案設(shè)計有一定的幫助。

　　3.磁共振成像(MRI)對良、惡性肝內(nèi)占位病變。特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，并可進行血管和膽道的重建成像，可顯示出這些官腔內(nèi)有無癌栓。

　　4.選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查屬于創(chuàng)傷性檢查，當上述檢查不易確診，必要時才考慮采用。

　　5.放射性核素肝掃描不易發(fā)現(xiàn)直徑小于3cm的腫瘤。采用ECT可提高診斷符合率。

　　肝穿刺活檢多采用在B型超聲引導下行細針穿刺細胞學檢查，適用于經(jīng)過各種檢查仍不能確診，但又高度懷疑或已不適合手術(shù)而需定性診斷以指導下一步治療者。必要時還可行腹腔鏡檢查或剖腹探查。

　　診斷對原發(fā)性肝癌的臨床診斷及對普查發(fā)現(xiàn)的亞臨床肝癌的診斷可參考以下標準：

　　1.非侵入性診斷標準

　　(1)影像學標準：兩種影像學檢查均顯示有>2cm的肝癌特征性占位性病變。

　　(2)影像學結(jié)合AFP標準：一種影像學檢查顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變，同時伴有AFP≥400μg/L(排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝炎及轉(zhuǎn)移性肝癌)。

　　2組織學診斷標準：肝組織學檢查證實原發(fā)性肝癌。對影像學尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過肝穿刺后檢以證實原發(fā)性肝癌的組織學特征。

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