2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第十四章女性生殖器官腫瘤考點輔導(dǎo)

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　　四、分段診刮

　　(一)除病史、癥狀和體征外，應(yīng)根據(jù)分段刮宮病理檢查結(jié)果，方可確診。

　　(二)分段刮宮診斷內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。行分段刮宮時，先刮宮項管，再進宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物應(yīng)分瓶標(biāo)記送病理檢查。

　　(三)其他輔助診斷方法細胞學(xué)檢查(篩選檢查用)、宮腔鏡檢查(可直視宮腔取活體組織送病理檢查)、B超檢查(了解內(nèi)膜厚度，有無贅生物及肌層受累)。

　　五、其他輔助檢查：

　　1.胞學(xué)檢查

　　2.宮腔鏡檢查：鏡檢時注意防止出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。

　　3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

　　鑒別診斷

　　子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應(yīng)與以下情況鑒別：

　　一、絕經(jīng)后出血首先應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進展，絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。

　　二、功能失調(diào)性子宮出血更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進行治療。

　　三、子宮內(nèi)膜不典型增生多見于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時很難與分化良好的腺癌鑒別。

　　四、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉多表現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。

　　五、子宮頸管癌與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。

　　六、原發(fā)性輸卵管癌陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可能找到癌細胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確診。考七、老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過B起檢查而后擴張宮癌組織，只見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別時必須注意。

　　治療措施(書)

　　子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應(yīng)根據(jù)臨床分期、癌細胞的分化程度，患者周身情況等因素綜合考慮決定。主要有手術(shù)、放療、化療及其他藥物等綜合治療。

　　一、手術(shù)治療手術(shù)可明確病灶范圍，正確進行臨床分期，以正確決定手術(shù)范圍。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù);Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手術(shù)可能則先手術(shù)，盡量切除病灶，縮小瘤體，術(shù)后輔以放療或孕激素治療。否則，宜先行孕激素、放療或化療待有手術(shù)可能時再手術(shù)。術(shù)后仍需輔以其他治療。

　　二、放射治療腺癌對放療敏感度不高，單純放療效果不佳。

　　三、放療加手術(shù)治療放療與手術(shù)合并治療，是歷年來爭論很多而尚未完全解決的問題。術(shù)前加用放療的好處是：①可使腫瘤的體積縮小，利于手術(shù);②滅活癌細胞，減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的可能性;③減少感染的機會。故能提高手術(shù)治愈率。對于癌已深浸肌層、細胞分化不良者，術(shù)前腔內(nèi)放療，術(shù)后還應(yīng)加用體外照射。

　　四、孕激素治療多用于手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。

　　五、抗雌激素藥物治療三苯氧胺(tamoxifen) 為一種非甾體類抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。它與雌二醇競爭雌激素受體(ER)，占據(jù)受體而起抗雌激素的作用。

　　六、化療多用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者。有條件能進行癌組織PR、ER測定者，當(dāng)受體陽性時首選孕激素治療;當(dāng)受體陰性時，則更多采用化療。

　　隨訪

　　(1)治療后一定要定期隨訪，術(shù)后兩年內(nèi)一般規(guī)定要3至6個月進行隨訪一次，術(shù)后3到5年可以6個月甚至1年隨訪一次。隨訪內(nèi)容主要包括婦科檢查，這個時候一定要做三合癥的檢查。

　　(2)陰道細胞學(xué)圖片查找癌細胞。

　　(3)胸片，查看有沒有原處的轉(zhuǎn)移

　　預(yù)防

　　早查早治，普查普治

　　病因仍不清楚。減少內(nèi)摸癌的發(fā)生預(yù)防措施是：普及防癌知識，定期進行防癌檢查;注意高危因素，重視高�；颊�;掌握使用雌激素的指征;更年期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)先除外內(nèi)膜癌。

　　練習(xí)題：

　　1：子宮內(nèi)膜癌最多見的病理類型是(答案：B)

　　A.腺角化癌 B.腺癌 C.透明細胞癌 D.鱗腺癌 E.鱗癌

　　2：女，60歲。絕經(jīng)5年，反復(fù)陰道流血3次，量中等。平時白帶少許。首先考慮的診斷是(答案：B)

　　A.輸卵管癌 B.子宮內(nèi)膜癌 C.子宮頸癌 D.子宮內(nèi)膜炎 E.老年性陰道炎

　　3.診斷子宮內(nèi)膜癌最可靠的方法是(答案：D)

　　A.細胞學(xué)檢查 B.超檢查 C.子宮鏡檢查 D.分段診刮

　　女，62歲。絕經(jīng)11年，陰道反復(fù)流血4個月就診。查體：肥胖，一般情況好，血壓150/105mmHg。婦科檢查：陰道少許血液，宮頸光滑，子宮正常大，雙附件正常.

　　4：最可能的診斷是(答案：E)

　　A.子宮頸癌 B.老年性子宮內(nèi)膜炎 C.子宮內(nèi)膜息肉 D.老年性陰道炎 E.子宮內(nèi)膜癌

　　5：確診的最佳方法是(答案：E)

　　A.宮腔涂片細胞學(xué)檢查 B.宮頸管細胞學(xué)檢查 C.宮頸活檢 D.官腔鏡檢查 E.子宮分段診刮

　　6：按現(xiàn)行(FIGO,1988)的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)，IIB期是(答案：C)

　　A.侵犯肌層>1/2 B.累及宮頸粘膜腺體 C.侵犯宮頸間質(zhì) D.侵犯子宮漿膜層

　　E.盆腔淋巴結(jié)或陰道轉(zhuǎn)移

　　第二節(jié) 卵巢腫瘤

　　卵巢腫瘤很常見，各種年齡均可患病，但以20～50歲最多見。卵巢惡性腫瘤由于患病初期很少有癥狀，因此早期診斷困難，就診時70%已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20～30%，是目前威脅婦女生命最嚴重惡性腫瘤之一。

　　一、分類

　　卵巢腫瘤的種類繁多。將腫瘤分為九大類，依次為：1.體腔上皮來源的腫瘤;2.性索間質(zhì)腫瘤;3.脂質(zhì)(類脂質(zhì))腫瘤;4.生殖細胞腫瘤;5.性腺母細胞瘤;6.非卵巢特異性軟組織腫瘤;7.未分類腫瘤;8.繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)腫瘤;9.瘤樣病變。其中最常見的有以下幾種：

　　(一)上皮性腫瘤(體腔上皮來源的腫瘤)最常見，占卵巢腫瘤的50～70%，其中以漿液性腫瘤最多見，其次為粘液性腫瘤。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來源于原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的能力。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤;向?qū)m頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤;向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。以其組織學(xué)及細胞學(xué)特點，它們各有良性、交界性(低度潛在惡性瘤)及惡性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90%。 (二)生殖細胞腫瘤來源于胚胎時期的生殖細胞，占卵巢腫瘤約20%，在生殖細胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤(皮樣囊腫)(占生殖細胞腫瘤的85%-97%，可發(fā)生于任何年齡。)，惡性有內(nèi)胚竇瘤(產(chǎn)生AFP)、未成熟畸胎瘤(惡性)及無性細胞瘤(對放療特別敏感)等。好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)病率占60%-90%。

　　(三)(特異性)性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤的6%，腫瘤常具有內(nèi)分泌功能。主要有顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤(能分泌雌激素)及纖維瘤(偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征)。

　　(四)繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)腫瘤約占5～10%，最常見為來自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見印戒細胞，又稱庫肯勃氏瘤。

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　　二、良性卵巢腫瘤

　　良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75%，多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動。

　　(一)常見類型：

　　1.漿液性囊腺瘤

　　約占卵巢良性腫瘤的25%，常見于30～40歲患者。以單側(cè)為多。外觀呈灰白色，表面光滑，多為單房性，囊壁較薄，囊內(nèi)含淡黃色清亮透明的液體;有部分病例可見內(nèi)壁有乳頭狀突起，群簇成團或彌漫散狀，稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長，甚至侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發(fā)生惡變。

　　2.粘液性囊腺瘤約占卵巢腫瘤的15～25%，最常見于30～50歲。多為單側(cè)。腫瘤表面光滑，為蘭白色，呈多房性，囊內(nèi)含藕粉樣粘液，偶見囊壁內(nèi)有乳頭狀突起，稱乳頭狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細胞可種植于腹膜及內(nèi)臟表面，產(chǎn)生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。 3.成熟畸胎瘤又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10～20%，占畸胎瘤的97%。大多發(fā)生在生育年齡。腫瘤多為成人手拳大小，直徑多小于10cm，單側(cè)居多，約25%為雙側(cè)，外觀為園形或橢園形，呈黃白色，表面光滑，囊壁較厚，切面多為單房，囊內(nèi)常含皮脂及毛發(fā)，亦可見牙齒、骨、軟骨及神經(jīng)組織，偶見甲狀腺組織。

　　(二)并發(fā)癥

　　1.蒂扭轉(zhuǎn)較常見，為婦科急腹癥之一。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良、重心偏于一側(cè)的腫瘤(如畸胎瘤)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。蒂扭轉(zhuǎn)后，由于腫瘤靜脈回流受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血�？梢騽用}阻塞致腫瘤發(fā)生壞死、感染。急性蒂扭轉(zhuǎn)時，患者突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，嚴重時可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時患側(cè)腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫塊張力較大。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即手術(shù)切除腫瘤。術(shù)時勿將扭轉(zhuǎn)之蒂轉(zhuǎn)回，宜在蒂扭轉(zhuǎn)部近側(cè)鉗夾切斷，防止血栓脫落進入血循環(huán)。

　　2.腫瘤破裂可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破裂;或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診后，應(yīng)立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。

　　3.感染較少見，多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。

　　4.惡性變卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫瘤在短期內(nèi)迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應(yīng)及時處理。

　　三、惡性卵巢腫瘤

　　惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25%。

　　(一)常見類型

　　1.漿液性囊腺癌是最常見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的40～60%，其中50～60%為雙側(cè)。發(fā)病年齡在40～60歲。5年生存率約為25～35%。

　　2.粘液性囊腺癌發(fā)生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結(jié)節(jié)狀。囊實性，囊內(nèi)為粘液亦可見乳頭狀突起，5年生存率為40～50%。

　　3.子宮內(nèi)膜樣癌(腺癌)少見，約占卵巢惡性腫瘤的20%左右，組織類型與子宮內(nèi)膜腺瘤相似。5年生存率約為40～50%。

　　(二)臨床分期(見書本)

　　(三)轉(zhuǎn)移途徑卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點是：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。

　　(四)組織學(xué)分級WHO分級標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細胞分化程度分3級：①分化1級，為高度分化;②分化2級，為中度分化;③分化3級，為低度分化。組織學(xué)分級對預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要，低度分化預(yù)后最差。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　1.卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法捫及，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭�，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動度差，叩診呈鼓音，無移動性濁音。

　　2.卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于: ①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度; ②腫瘤的組織學(xué)類型; ③有無并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫;若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時表現(xiàn)消瘦、嚴重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。

　　五、診斷

　　卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病史特點及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、惡性作出鑒別，診斷困難時應(yīng)行如下輔助檢查。

　　1.細胞學(xué)檢查陰道脫落細胞涂片找癌細胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽性率不高，診斷價值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對Ⅰ期患者進一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。

　　2.B型超聲檢查能檢測腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭�，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑

　　3.放射學(xué)診斷若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。

　　CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水，尤其對盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　4.腹腔鏡檢查直接看到腫塊大體情況，并對整個盆、腹腔進行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進行多點活檢，抽吸腹腔液行細胞學(xué)檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結(jié)。

　　5.腫瘤標(biāo)志物

　　(l)CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值;90%以上患者CAl25水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。

　　(2)AFP: 對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價值，或未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。

　　(3)HCG: 對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。

　　(4)性激素: 顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素。

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　　六、鑒別診斷

　　1.卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。

　　2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)卵巢瘤樣病變: 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。

　　(2)輸卵管卵巢囊腫: 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動受限。

　　(3)子宮肌瘤: 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過多等癥狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。

　　(4)妊娠子宮: 妊娠早期或中期時，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。

　　(5)腹水: 大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時腹部兩側(cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動性濁音陽性;B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團浮動，液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側(cè)鼓音，移動性濁音陰性;下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動。

　　3.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)子宮內(nèi)膜異位癥: 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時需剖腹探查才能確診。

　　(2)盆腔結(jié)締組織炎: 有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應(yīng)考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。

　　(3)結(jié)核性腹膜炎: 常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時行剖腹探查確診。

　　(4)生殖道以外的腫瘤: 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。

　　(5)轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤: 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病例無原發(fā)性腫瘤病史。

　　【預(yù)防】卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。但若能積極采取下述措施，會有所裨益。

　　1.高危因素的預(yù)防大力開展宣教，加強高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。

　　2.開展普查普治30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測、CAl25及AFP檢測等則更好。

　　3.早期發(fā)現(xiàn)及處理卵巢實性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應(yīng)及時手術(shù)切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應(yīng)及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴密隨訪，定期作婦科檢查。

　　七、治療

　　(一)良性腫瘤的治療：

　　1.良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除。囊腫直徑小于5～6cm者，可觀察3～6個月，如繼續(xù)增大，或腫瘤直徑雖小于5cm，但為實性腫瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。

　　2.對兒童、年輕未孕患者，多采取患側(cè)卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。如為雙側(cè)卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術(shù)，盡可能保留部分卵巢組織，以維持月經(jīng)及生育功能。對絕經(jīng)前后并雙側(cè)卵巢腫瘤者則多行子宮雙側(cè)附件切除術(shù)，近年來有人主張仍應(yīng)保留正常的卵巢組織，并維持女性正常生理功能。

　　3.切除的腫瘤應(yīng)立即剖開探查，必要時作冰凍切片檢查。

　　4.單側(cè)腫瘤切除后，必要時對側(cè)卵巢剖視或作冰凍切片檢查。

　　(二)惡性腫瘤的治療：(書)

　　1.手術(shù)治療是最主要的治療方法，手術(shù)時應(yīng)先探查腹腔，明確病變范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　2.化療卵巢癌對化療比較敏感，最長用而效果較肯定的藥物為烷化劑，其它類藥物亦有一定作用。

　　3.放療無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感。

　　【預(yù)后】預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻報道Ⅰ期癌局限于包膜內(nèi)，5年生存率達90%。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細胞降至68%。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細胞分化良好者療效較分化不良者好。對化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕患者。

　　【隨訪與監(jiān)測】卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長期予以隨訪和監(jiān)測。

　　1.隨訪時間術(shù)后1年內(nèi)，每月1次;術(shù)后第2年，每3月1次;術(shù)后第3年，每6月1次;3年以上者，每年1次。

　　2.監(jiān)測內(nèi)容臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測定，如CAl25、AFP、HCG等。對可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素。

　　1：近年女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中死亡率最高的是(答案：E)

　　A.子宮頸癌 B.外陰癌 C.惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤 D.子宮內(nèi)膜癌 E.卵巢癌

　　2：分泌雌激素的卵巢惡性腫瘤是(答案：D)

　　A.未成熟型畸胎瘤 B.漿液性囊腺癌 C.子宮內(nèi)膜樣癌 D.顆粒細胞瘤 E.原發(fā)性絨癌

　　3：屬于腫瘤的囊腫是(答案：E)

　　A.前庭大腺囊腫 B.宮頸腺囊腫 C.卵巢巧克力囊腫 D.輸卵管卵巢囊腫

　　E.卵巢皮樣囊腫

　　4：能引起子宮內(nèi)膜增生過長的卵巢腫瘤是(答案：B)

　　A.成熟囊性畸胎瘤 B.卵泡膜細胞瘤 C.內(nèi)膜樣腫瘤 D.內(nèi)胚竇瘤 E.漿液性囊腺瘤

　　第三節(jié)　子宮頸癌

　　宮頸癌(cervi癌l癌ncer)是最常見的婦科惡性腫瘤�；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35～39歲和60～64歲，平均年齡為52.2歲。子宮頸癌是威脅婦女身心健康的僅次于乳腺癌的第二位癌癥，我國宮頸癌發(fā)病率居世界第二位，內(nèi)蒙、山西、陜西、湖北、湖南、江西等是宮頸癌高發(fā)地區(qū)。全世界每年因?qū)m頸癌死亡的人數(shù)為30萬，確診和發(fā)現(xiàn)早期癥狀各45萬。因此，普及防癌知識及防癌普查是非常重要的，世界衛(wèi)生組織指出，如果發(fā)展中國家每隔5年對婦女至少進行一次普查，宮頸癌的總體死亡率可降低60%，此外加強有關(guān)避免或減少患病危險因素的教育，以引起婦女潛在的癥狀的關(guān)注，有利于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)與治療。

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　　一、細胞學(xué)分類的方法與比較

　　(一)巴氏分級

　　1943年巴巴尼古拉首先提出了子宮頸陰道涂片的巴氏染色及分級法。

　　巴氏Ⅰ級為正常細胞

　　巴氏Ⅱ級為不典型細胞，但無瘤樣改變

　　巴氏Ⅲ級為可疑惡性細胞

　　巴氏Ⅳ級為高度可疑惡性細胞

　　巴氏Ⅴ級為肯定惡性細胞

　　(二)WHO分類法

　　1973年Richart提出，以宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)為診斷名稱來描述浸潤性癌以外的所有宮頸上皮細胞異常及結(jié)構(gòu)不良。

　　WHO分類法為：

　�、僬＜毎科�;

　�、诓坏湫图毎瑚[狀上皮良性增生或炎癥所致;

　�、跜INI級(CINI)：病理學(xué)的輕度不典型增生：異型細胞局限在上皮層的下1/3。

　�、蹸INII級(CINII)：病理學(xué)中中度不典型增生，異型細胞局限在上皮層的下1/3-2/3。

　�、軨INIII(CINIII)：病理學(xué)的重度不典型增生及原位癌，異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層。

　�、藿䴘櫺憎[癌及腺癌。

　　細胞學(xué)檢查只是一個篩查的方法，而不是最后的診斷。

　　(三)TBS分類法

　　為克服以往分類的缺陷，1988年美國國際癌癥協(xié)會在馬利蘭的Bethesda舉行會議，提出了TBS分類法，進行描述性診斷報告

　　包括：

　　①正常細胞學(xué)涂片;

　�、诹夹约毎麑W(xué)改變，包括各類微生物感染，炎癥，宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變;

　�、埙[狀上皮細胞異常;

　�、芟袤w細胞異常;

　�、輥碓从谧訉m外的其它惡性腫溜(良性改變或潛在惡性改變的程度，可以是增生活躍的但未達到鱗狀上皮內(nèi)病變SIL)

　　鱗狀上皮異常又分為：

　　①不典型鱗狀細胞性質(zhì)未定(ASCUS)即細胞的異常較反應(yīng)性改變更明顯;

　�、诘投洒[狀上皮內(nèi)病變(LSIL)相當(dāng)于CINI或輕度不典型增生，同時包括人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染;

　�、鄹叨洒[狀上皮內(nèi)病變(HSIL)相當(dāng)于CINII，III或中、重度不典型增生及原位癌);

　�、荀[癌。

　　腺體細胞異常又分為：

　　①卵泡早、中期以及絕經(jīng)期出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細胞或間質(zhì)細胞;

　　②不典型腺體細胞性質(zhì)未定(AGDS)，細胞呈子宮內(nèi)膜樣或?qū)m頸內(nèi)膜樣分化伴不典型增生細胞核，這種核不同于反應(yīng)性或修復(fù)性改變，也無浸潤性癌的特征。不能確定細胞來源。?

　�、圩訉m頸內(nèi)膜腺癌

　�、茏訉m內(nèi)膜腺癌

　　二、CCT技術(shù)：

　　計算機輔助細胞學(xué)檢測系統(tǒng)(Computer-assisteol Cytologic Test,即CCT);也稱為細胞電腦掃描(Cellular Computer Tomography,也簡稱CCT)診斷裝置軟盤。該技術(shù)運用先進的人工智能“腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模擬”數(shù)字新科技，對宮頸涂片的準(zhǔn)確性提高到97%，是傳統(tǒng)肉眼顯微鏡檢查的10倍，大大優(yōu)于巴氏涂片，把宮頸癌的早期診斷推向了新的高度和水平。

　　三、CCT臨床應(yīng)用

　　1.適應(yīng)征：宮頸糜爛(包括輕、中、重度)者，尤其是長期糜爛者發(fā)現(xiàn)觸血史者，不管長、短期);尖銳濕疣者(不管在女性生殖道何種部位出現(xiàn)，為排除宮頸癌及了解HPV浸潤宮頸管程度);白帶增多而久治不愈者;要求查體者。當(dāng)報告提示異常細胞者，應(yīng)在陰道鏡下取活檢再進一步明確診斷，為臨床處理提供科學(xué)可靠的依據(jù)。

　　2.臨床應(yīng)用價值

　　2.1 CCT技術(shù)對發(fā)現(xiàn)異常細胞具有高度敏感性。該法的陽性率達50%。由此可見，CCT技術(shù)具有高度的敏感性。

　　2.2 CCT技術(shù)對發(fā)現(xiàn)異常細胞具有高度準(zhǔn)確性。國外報告CCT技術(shù)對衣原體、尖銳濕疣及癌100%敏感。

　　2.3 CCT技術(shù)具有多診斷用途

　　CCT技術(shù)不僅能提高細胞學(xué)的診斷率，還能從微生物學(xué)角度作出診斷。

　　主用于出現(xiàn)異常細胞，尚可認別炎癥細胞及滴蟲、念球菌，比傳統(tǒng)檢查更全面，更實用，更具臨床應(yīng)用價值。

　　3.CCT技術(shù)適于大面積的眾多人口普查

　　由于CCT技術(shù)檢測準(zhǔn)確、迅速、靈敏、方便，適于宮頸癌普查工作，做到早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌或癌前病變，做到早治療。

　　四、子宮頸癌的病因：

　　人乳頭狀病毒(HPV)感染：與人乳頭瘤病毒的關(guān)系：目前研究發(fā)現(xiàn)，子宮頸癌與HPV有直接的關(guān)系。其中，宮頸癌與高危型HPV16，18，33的感染有關(guān)。宮頸上皮內(nèi)瘤變主要與HPV6、11、42、43、44的感染有關(guān)。性行為，包括多性伴侶、初次性交年齡過早。早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)。男性性行為及相關(guān)因素;吸煙、口服避孕藥、社會經(jīng)濟狀況及職業(yè)、皰疹病毒Ⅱ型及其他。

　　五、組織發(fā)生和發(fā)展

　　1.正常宮頸上皮的生理　宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮頸外口，稱原始鱗-柱交接部或鱗柱交界。但此交接部并非恒定，當(dāng)新生女嬰在母體內(nèi)受到胎兒-胎盤單位分泌的高雌激素影響時，柱狀上皮向外擴展，占據(jù)一部分宮頸陰道部;當(dāng)幼女期由母體來的雌激素作用消失后，柱狀上皮退至宮頸管內(nèi)。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱狀上皮又外移至宮頸陰道部，絕經(jīng)后雌激素水平低落，柱狀上皮再度內(nèi)移至宮頸管。這種隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接部稱生理性鱗-柱交接部。在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)。

　　在移行帶區(qū)形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。替代的機制有：①鱗狀上皮化生：當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀細胞所替代，此過程稱鱗狀上皮化生。化生的鱗狀上皮既不同于宮頸陰道部的正常鱗狀上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。

　�、邝[狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長人柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱鱗狀上皮化。鱗狀上皮化多見于宮頸糜爛愈合過程中，愈合后的上皮與宮頸陰道部的鱗狀上皮無區(qū)別。

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　　2.宮頸癌的癌前病變移行帶區(qū)成熟的化生鱗狀上皮(特征是細胞內(nèi)有糖原合成)對致癌物的刺激相對不敏感。但未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)(例如精子、精液組蛋白、陰道毛滴蟲、衣原體、單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等)的刺激下，可發(fā)生細胞分化不良，排列紊亂，細胞核異常，有絲分裂增加，形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)。根據(jù)異型細胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍，CIN分為：CINⅠ級，異型細胞局限在上皮層的下1/3;CINⅡ且級，異型細胞局限在上皮層的下1/3-2/3;CINⅢ級，異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。各級CIN均有發(fā)展為浸潤癌的趨向。級別越高發(fā)展為浸潤癌機會越多;級別越低，自然退縮機會越多。

　　3.宮頸浸潤癌的形成當(dāng)宮頸上皮化生過度活躍，伴某些外來致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異型細胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤癌。病理：

　　(1)鱗狀細胞癌：占80%-85%。

　　1)巨檢：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，肉眼觀察無明顯異常，或類似宮頸糜爛，隨著病變逐步發(fā)展，有以下4種類型：

　�、偻馍停鹤畛Ｒ�。病灶向外生長，狀如菜花又稱菜花型。組織脆，觸之易出血。

　�、趦�(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織浸潤，使宮頸擴張并侵犯子宮峽部。

　�、蹪冃停荷鲜鰞尚桶┰罾^續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。

　�、茴i管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管;侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)，不同于內(nèi)生型，后者是由特殊的浸潤性生長擴散到宮頸管。

　　2)顯微鏡檢

　�、夔R下早期浸潤癌。

　�、趯m頸浸潤癌：根據(jù)細胞分化程度分3級：I級：高分化;II級：中分化;III級：低分化。

　　(2)腺癌：約占15%。

　　1)巨檢：來自宮頸管，并浸潤宮頸管壁。

　　2)顯微鏡檢：有下列3型。

　　①粘液腺癌：最常見

　�、趯m頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。

　�、埙[腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀細胞，較少見。

　　轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見。

　　1.直接蔓延　最常見。

　　2.淋巴轉(zhuǎn)移　當(dāng)宮頸癌局部浸潤后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流到達局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴散。宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為一級組(包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié))及二級組(包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋巴結(jié))。

　　3.血行轉(zhuǎn)移　很少見�？赊D(zhuǎn)移至肺、腎或脊柱等。

　　臨床分期：見書本。

　　六、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀　早期宮頸癌常無癥狀，也無明顯體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別。有些宮頸管癌患者，病灶位于宮頸管內(nèi)，宮頸陰道部外觀正常，易被忽略而漏診或誤診。患者一旦出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為：

　　(1)陰道流血：年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，發(fā)生在性生活后或婦科檢查后出血。出血量可多可少，根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。早期流血量少，晚期病灶較大表現(xiàn)為多量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多等。老年患者常主訴絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。一般外生型癌出血較早，血量也多;內(nèi)生型癌出血較晚。對年輕患者表現(xiàn)為接觸性出血，對年老患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。

　　(2)陰道排液：患者常訴陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發(fā)感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。

　　(3)晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。

　　2.體征　宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤癌的生長發(fā)展，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同。

　　七、診斷和鑒別診斷

　　診斷　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，尤其有接觸性出血者，應(yīng)想到宮頸癌的可能，需做詳細的全身檢查及婦科三合診檢查，并采用以下輔助檢查。

　　1.宮頸刮片細胞學(xué)檢查　普遍用于篩檢宮頸癌。必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。防癌涂片用巴氏染色或TCT的檢查。

　　2.碘試驗　是將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽性，說明鱗狀上皮不含糖原。瘢痕、囊腫、宮頸炎或?qū)m頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本試驗對癌無特異性。然而碘試驗用于檢測CIN主要是識別宮頸病變的危險區(qū)，以便確定活檢取材部位，提高診斷率。

　　3.陰道鏡檢查　宮頸刮片細胞學(xué)檢查Ⅲ級或Ⅲ級以上，或腫瘤固有熒光檢測陽性患者，應(yīng)在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變;并選擇病變部位進行活組織檢查，以提高診斷正確率。

　　4.宮頸和宮頸管活組織檢查　是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法。選擇宮頸鱗-柱交接部的3、6、9、12點處取4點活檢，或在碘試驗、腫瘤固有熒光檢測、陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查。

　　5.宮頸錐切術(shù)　當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)，并將切下的宮頸組織分成12塊，每塊作2-3張切片檢查以確診。

　　確診宮頸癌后，根據(jù)具體情況，進行胸部X線攝片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查等，以確定其臨床分期。

　　鑒別診斷　宮頸糜爛或?qū)m頸息肉均可引起接觸性出血，外觀難與CIN及Ia期宮頸癌相區(qū)別，應(yīng)作宮頸刮片、陰道鏡;熒光檢查等，最后作活檢以除外癌變。宮頸結(jié)核偶表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和白帶增多，局部見多個潰瘍，甚至菜花樣贅生物，需與宮頸癌鑒別，宮頸活檢是唯一可靠的鑒別方法。宮頸乳頭狀瘤為良性病變，多見于妊娠期，表現(xiàn)為接觸性出血和白帶增多，外觀乳頭狀或菜花狀，經(jīng)活檢除外癌變，即可確診。子宮內(nèi)膜異位癥有時宮頸有多個息肉樣病變，甚至波及穹隆部，肉眼不易鑒別，需經(jīng)病理檢查才可確診。此外，子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸必須與原發(fā)性宮頸腺癌相鑒別。

　　八、預(yù)防主要應(yīng)做好以下工作

　　1.普及防癌知識，提倡晚婚、少育，開展性衛(wèi)生教育，是減少宮頸癌發(fā)病率的有效措施。

　　2.發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)作用，定期開展宮頸癌的普查普治，每1～2年一次，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。凡30歲以上婦女至婦科門診就診者，應(yīng)常規(guī)作宮頸刮片檢查，有異常者應(yīng)進一步處理。

　　3.積極治療中、重度宮頸糜爛;及時診斷和治療CIN ，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。

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　　九、治療：

　　根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施，常用的方法有手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。

　　1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變確診為CIN Ⅰ級者，暫時按炎癥處理，每3～6個月隨訪刮片，必要時再次活檢，病變持續(xù)不變者繼續(xù)觀察。確認為CIN Ⅱ級者，應(yīng)選用電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù)進行治療，術(shù)后每3～6個月隨訪一次。確診為CINⅢ級者，主張行子宮全切術(shù)。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后定期隨訪。

　　2.宮頸浸潤癌

　　(1)手術(shù)治療：適應(yīng)證：Ⅰa～Ⅱa期患者，無嚴重內(nèi)外科合并癥，無手術(shù)禁忌證，年齡不限，需根據(jù)全身情況能否耐受手術(shù)而定;肥胖患者根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗及麻醉條件而定。

　�、馻1期：采用經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。

　　Ⅰa2期：子宮根治術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應(yīng)清除盆腔淋巴結(jié)。

　�、馼～Ⅱa期：采用子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，卵巢正常者應(yīng)予保留。

　　(2)放射治療：包括腔內(nèi)及體外照射兩方面。

　　(3)手術(shù)及放射綜合治療：適用于較大病灶，術(shù)前先放療，待癌灶縮小后再行手術(shù)�；蛐g(shù)后證實淋巴結(jié)或?qū)m旁組織有轉(zhuǎn)移或切除殘端有癌細胞殘留，放療作為手術(shù)后的補充治療。

　　(4)化療：宮頸癌的化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。近年也采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療，用以治療局部巨大腫瘤。

　　預(yù)后與臨床期別、病理類型及治療方法有關(guān)。早期時手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，預(yù)后好。

　　晚期病例的主要死因有

　�、倌蚨景Y：腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管引起;

　　②出血：癌灶侵犯大血管而引起;

　�、鄹腥荆壕植炕蛉砀腥�;

　�、軔翰≠|(zhì)：全身重要器官轉(zhuǎn)移或全身衰竭而死亡。

　　隨訪：頸癌患者治療后出院時，應(yīng)向其說明隨訪的重要性。隨訪時間：一般在出院后第1年內(nèi)，出院后1個月行第1次隨訪，以后每隔2～3個月復(fù)查1次。出院后第2年每3～6個月復(fù)查1次。出院后第3～5年，每半年復(fù)查1次。第6年開始每年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容除臨床檢查外，應(yīng)定期進行胸透和血常規(guī)檢查。

　　宮頸癌合并妊娠較少見。國內(nèi)報道占宮頸癌的9.2～70.5‰。

　　宮頸癌�、馼期合并妊娠一經(jīng)確診，盡快行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　宮頸癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行體外照射，待胎兒自然流產(chǎn)后再給腔內(nèi)放療;中、晚期妊娠者，應(yīng)先剖宮取胎，然后給予常規(guī)體外及腔內(nèi)放療。

　　例題：

　　1.宮頸鱗狀上皮化提示為 (答案：D)

　　A.宮頸原位癌　　B.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變　　C.宮頸未分化儲備細胞增生

　　D.宮頸糜爛愈合過程　E.人乳頭狀瘤病毒感染

　　2.宮頸癌的臨床表現(xiàn)不包括 (答案：D)

　　A.絕經(jīng)后陰道出血　　B.陰道排液　　C.接觸性陰道出血　　D.不孕　　E.血性白帶

　　3.宮頸活檢的病理報告為“鱗狀上皮化生”，臨床上應(yīng)認為是(答案：B)

　　A.無病變　　B.良性病變　　C.癌前病變　　D.低度惡性病變　　E.高度惡性病變

　　4.50歲女性，孕5產(chǎn)5，絕經(jīng)3年，陰道不規(guī)則流血1月。婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸肥大、糜爛、觸之易出血，子宮后屈、稍小，雙側(cè)附件未見異常。

　　(1)該病人絕經(jīng)后最可能的出血原因是 (答案：B)

　　A.子宮頸炎　　B.子宮頸癌　　C.子宮內(nèi)膜癌　　D.子宮頸尖銳濕疣

　　(2)進一步確診時需做(答案：C)

　　A.B型超聲檢查　　B.宮頸涂片細胞學(xué)檢查　　C.宮頸活組織檢查

　　D.子宮頸碘試驗　　E.陰道鏡檢查

　　(3)若以上檢查未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，下一步最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?(答案：A)

　　A.分段刮宮　　B.子宮鏡+子宮內(nèi)膜活檢　　C.宮頸激光　　D.宮頸錐切術(shù)

　　5.28歲婦女，主訴白帶增多，檢查宮頸陰道部宮口周圍外觀呈細顆粒狀紅色區(qū)，占整個宮頸面積的2/3，宮頸刮片巴氏染色II級。本例恰當(dāng)處置應(yīng)是(答案：B)

　　A.涂硝酸銀腐蝕　　B.陰道內(nèi)放置藥物　　C.物理治療　　D.宮頸錐形切除　　E.宮頸切除

　　6.早期浸潤性宮頸癌是指宮頸上皮癌變，癌組織(答案：A)

　　A.達基底膜　　B.已延伸至宮頸腺體　　C.累及宮體內(nèi)膜腺體　　D.穿透基底膜，深度<5mm

　　E.累及腺體穿透基底膜至淺肌層

　　7.普查宮頸癌時最有實用價值的檢查方法是(答案：D)

　　A.陰道鏡檢查　　B.婦科三合診檢查　　C.宮頸碘試驗

　　D.宮頸刮片細胞學(xué)檢查　　E.宮頸活組織檢查

　　8.子宮頸原位癌累及腺體是指(答案：E)

　　A.子宮頸腺體充滿癌細胞　　B.子宮頸表面發(fā)生的原位癌影響腺體分泌排出

　　C.子宮頸表面和腺體先后發(fā)生了原位癌，并侵及腺體周圍間質(zhì) 　　D.子宮頸原位癌突破基底膜侵及腺體

　　E.子宮頸原位癌沿基底膜伸入腺體內(nèi)致腺管上皮為癌細胞所取代，腺體基底膜完整

　　9.女，38歲，接觸性出血1月余，白帶有惡臭，婦科檢查，宮頸Ⅱ度糜爛，前唇有5cm *3cm的質(zhì)地脆贅生物，易出血。子宮正常大，三合診(-)。

　　(1)最可能的診斷是(答案：C)

　　A.子宮頸息肉　　B.子宮頸結(jié)核　　C.子宮頸癌　　D.子宮內(nèi)膜異位癥　　E.宮頸絨癌

　　(2)為確定診斷，最可靠的診斷方法為(答案：E)

　　A.宮頸刮片細胞學(xué)檢查

　　B.碘試驗　　C.陰道鏡檢查　　D.氮激光腫瘤固有熒光診斷法 E.宮頸活檢

　　(3)確診后，其臨床期別為(答案：C)

　　A.Ia期　　B.Ib1期　　C.Ib2期　　D.Ⅱa期　　E.Ⅱb期

　　(4)最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?(答案：E)

　　A.宮頸錐切術(shù) 　　B.放射治療　　C.全子宮切除術(shù)

　　D.次廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)　　E.廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

　　10.宮頸癌最常見的病理類型是(答案：E)

　　A.鱗腺癌　　B.腺癌　　C.惡性腺癌 D.粘液腺癌　　E.鱗狀細胞癌

　　11.女性，45歲，血性白帶2個月，婦檢陰道未受腫瘤侵犯，宮頸菜花樣，宮體正常大小，宮旁明顯增厚，未達盆腔，宮頸活檢為鱗癌，其分期是(答案：D)

　　A.Ⅰb期　　B.Ⅰc期　　C.Ⅱa期　　D.Ⅱb期 E.Ⅲa期

　　12.檢查結(jié)果證實為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，異型細胞占宮頸上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例應(yīng)診斷為(答案C)

　　A.CIN1　　B.CIN2　　C.CIN3 D.慢性宮頸炎　　E.宮頸浸潤癌

　　13.女性，55歲，白帶多，接觸性出血3月余，3年前曾因?qū)m頸糜爛行宮頸冷凍治療，婦科檢查：外陰陰道未見異常，宮頸肥大糜爛、質(zhì)脆，子宮及雙附件未見異常

　　(1)為明確診斷，首先檢查項目應(yīng)是(答案：E)

　　A.分段診刮　　B.宮腔鏡檢查　　C.腹腔鏡檢查 D.宮頸椎切術(shù)　　E.宮頸多點活檢

　　(2)此例的合適治療為(答案：D)

　　A.局部用藥3個月后復(fù)查　　B.激光治療3個月后復(fù)查　　C.隨診

　　D.行全子宮切除術(shù)　　E.局部用藥+口服消炎藥

　　A.單層高柱狀上皮　　B.有纖毛的高柱狀上皮　　C.復(fù)層鱗狀上皮　　D.鱗狀上皮化生　　E.生發(fā)上皮

　　(1)陰道粘膜上皮為(答案：C)

　　(2)宮頸粘膜上皮為(答案：A)

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　　第四節(jié) 子宮肌瘤

　　一、子宮肌瘤概述

　　子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計，35歲以上婦女約20%發(fā)生子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無癥狀,臨床上報告肌瘤發(fā)生率遠比其真實的要低。

　　二、病因

　　確切病因尚不清楚。

　　1.細胞遺傳學(xué)研究：染色體的互換、重排、缺失等等。

　　2.分子生物學(xué)研究結(jié)果提示：單克隆平滑肌細胞增殖而成。

　　3.雌、孕激素的作用。

　　三、分類

　　按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類。

　　1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。占60～70%。

　　2.漿膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宮的漿膜所包繞，約占20%。

　　3.粘膜下肌瘤：位于宮腔內(nèi)，肌瘤完全被子宮粘膜所覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂較長，經(jīng)過宮腔的擠壓，肌瘤容易突出陰道口，脫出陰道。

　　子宮肌瘤的病理大致分為：肉體觀和鏡下觀兩個方面。

　　術(shù)中可以見到，子宮雖然沒有包膜，但是子宮肌瘤表面有一層假包膜，假包膜與肌瘤間有網(wǎng)狀疏松的區(qū)域，一般在手術(shù)中，可以撥開假包膜，剔除子宮肌瘤。

　　鏡下可以看到子宮肌瘤完全是平滑肌細胞或者是肌層血管壁的平滑肌細胞所組成。

　　四、肌瘤的變性

　　肌瘤的變性：在肌瘤的發(fā)展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結(jié)構(gòu)，這個時候稱為肌瘤變性，常見的變性有以下幾個方面：

　　1.玻璃樣變最多見。

　　2.囊性變繼發(fā)于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個囊腔，其間有結(jié)締組織相隔，也可融合成一個大囊腔，囊內(nèi)含清澈無色液體，也可自然凝固成膠凍狀。

　　3.紅色變多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為一種特殊類型的壞死，其發(fā)生原因尚不清楚。

　　4.肉瘤變肌瘤惡變即為肉瘤變。肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或伴不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)考慮有肉瘤變可能，若絕經(jīng)后婦女肌瘤增大，更應(yīng)警惕發(fā)生惡變。

　　5.鈣化多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。

　　五、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀多無明顯癥狀，僅于盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關(guān)系密切，與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。

　　(1)月經(jīng)改變：為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內(nèi)膜面積增大，宮縮不良或子宮內(nèi)膜增生過長等致使周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)過多，隨肌瘤漸大，經(jīng)期延長。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經(jīng)改變。

　　(2)腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。質(zhì)地堅硬，形態(tài)不規(guī)則。

　　(3)白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。 (4)腹痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛。肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。

　　(5)壓迫癥狀：肌瘤壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿障礙、尿潴留等。

　　(6)不孕：文獻報道占25%～40%。可能是肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。

　　(7)繼發(fā)性貧血：長期月經(jīng)過多導(dǎo)致繼發(fā)性貧血。

　　2.體征與肌瘤大小、位置、數(shù)目以及有無變性有關(guān)。肌瘤較大在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀塊物。婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規(guī)則、單個或多個結(jié)節(jié)狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，呈紅色、實質(zhì)、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。

　　六、診斷及鑒別診斷

　　根據(jù)病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時診斷困難�？山柚鶥型超聲、探針探測宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。

　　1.妊娠子宮妊娠時有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)，子宮隨停經(jīng)月份增大、質(zhì)軟等;而子宮肌瘤無停經(jīng)史，有月經(jīng)改變，子宮增大、質(zhì)硬、表面不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產(chǎn)也可被誤認為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。

　　2.卵巢腫瘤一般無月經(jīng)改變，多為偏于一側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開。

　　3.子宮腺肌病及腺肌瘤兩者均可使子宮增大，經(jīng)量增多，但子宮腺肌病時，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現(xiàn)子宮有局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數(shù)有繼發(fā)性痛經(jīng)，且進行性加重;子宮很少超過2～3月妊娠大小，且有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。

　　4.盆腔炎性塊物常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。

　　5.子宮畸形雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經(jīng)改變等。

　　七、治療

　　治療必須根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

　　1.隨訪觀察

　　2.藥物治療肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內(nèi)，癥狀不明顯或較輕，近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，均可給予藥物對癥治療。

　　(1)雄激素：可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經(jīng)來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。

　　(2)黃體生成激素釋放激素類似物(LHRHα)：主要用于小的子宮肌瘤。

　　(3)拮抗孕激素藥物：米非司酮：與孕激素競爭抗體，拮抗孕激素的作用。

　　3.手術(shù)治療若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發(fā)貧血者，常需手術(shù)治療，手術(shù)方式有：

　　(1)肌瘤切除術(shù);

　　(2)子宮切除術(shù);

　　八、子宮肌瘤合并妊娠

　　子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產(chǎn)。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或?qū)m腔畸形也易流產(chǎn)。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發(fā)生紅色變性，出現(xiàn)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高。確診后采用保守治療，不作手術(shù)。產(chǎn)褥期肌瘤易發(fā)生紅色變性，采用保守治療，對癥處理后幾乎均能自行緩解。

　　例題：

　　1.某女，28歲，孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠20周，合并子宮壁間肌瘤，主訴下腹痛7天，合并低熱，無陰道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的診斷是：(答案：B)

　　A.子宮肌瘤合并感染B.子宮肌瘤紅色變性C.子宮肌瘤囊性變D.子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)

　　E.妊娠合并闌尾炎

　　2.某女，40歲，月經(jīng)量增多5年，月經(jīng)周期正常，經(jīng)量多，如小便樣外流，婦查：子宮如孕3個月妊娠大小，表面凹凸不平，子宮左側(cè)可捫及6X6X6cm大小包塊，質(zhì)硬與子宮分不開，無壓痛，血色素6g。

　　1)根據(jù)上述癥狀應(yīng)考慮下述何種診斷?(答案：C)

　　A.子宮內(nèi)膜異位癥B.卵巢實質(zhì)性腫瘤C.多發(fā)性子宮肌瘤D.盆腔炎性包塊E.巧克力囊腫

　　2)進一步治療為：(答案：C)

　　A.藥物保守治療B.單附件切除術(shù)C.子宮全切術(shù)D.廣泛根治術(shù)

　　3.一女性患者，32歲，不規(guī)則陰道出血，內(nèi)診查：陰道內(nèi)可捫及自宮頸口脫出的4X5cm腫物，最適宜的處理為：(答案：B)

　　A.推至宮腔內(nèi)后，立即開腹切除子宮B.經(jīng)陰道摘除C.抗感染治療，等待其自然還納

　　D.立即行開腹探察術(shù)E.全子宮切除術(shù)

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