2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第六章正常分娩考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　第六章 正常分娩

　　第一節(jié) 決定分娩的三因素

　　一、 產(chǎn)力

　　將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量——產(chǎn)力。

　　包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

　　1.子宮收縮力

　　是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過(guò)程。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴(kuò)張、先露下降和胎盤(pán)娩出，其特點(diǎn)有：

　　(1)節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。

　　(2)對(duì)稱(chēng)性：自?xún)蓚?cè)宮角部(受起搏點(diǎn)控制)，以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線(xiàn)集中，左右對(duì)稱(chēng)向子宮下段擴(kuò)散至全子宮。

　　(3)極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久。

　　(4)縮復(fù)作用：收縮時(shí)，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復(fù)到原來(lái)長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短。

　　2.腹肌及膈肌收縮力

　　是第二產(chǎn)程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤(pán)娩出。

　　3.肛提肌收縮力

　　協(xié)助胎先露部在盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎頭仰伸及娩出和胎盤(pán)娩出。

　　二、產(chǎn)道

　　產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

　　1.骨產(chǎn)道

　　(1)骨盆入口平面：其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬。

　�、偃肟谇昂髲剑阂卜Q(chēng)真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進(jìn)入骨盆入口的重要徑線(xiàn)，其長(zhǎng)短與分娩的關(guān)系密切。

　�、谌肟跈M徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。

　�、廴肟谛睆剑浩骄�值約為12.75cm。

　　(2)骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內(nèi)最寬大部分，無(wú)產(chǎn)科臨床重要性。

　　(3)中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線(xiàn)。

　　①中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。

　�、谥泄桥铏M徑：也稱(chēng)坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過(guò)中骨盆的重要徑線(xiàn)，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。

　　(4)骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

　�、俪隹谇昂髲剑簮u骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值為11.5cm。

　�、诔隹跈M徑：也稱(chēng)坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過(guò)骨盆出口的徑線(xiàn)，其長(zhǎng)短與分娩的關(guān)系密切。

　　③出口前矢狀徑：平均值為6cm。

　　④出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測(cè)出口后矢狀徑，兩徑之和>15cm時(shí)，一般大小的胎頭可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

　　(5)骨盆軸與骨盆傾斜度

　�、俟桥栎S：連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線(xiàn)，

　�、诠桥鑳A斜度：一般為60°。若角度過(guò)大，常影響胎頭銜接。

　　2.軟產(chǎn)道

　　由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

　　(1)子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長(zhǎng)達(dá)7～10cm。子宮肌纖維的縮復(fù)——上段厚，下段薄——形成環(huán)狀隆起→生理縮復(fù)環(huán)。

　　(2)宮頸的變化

　�、� 宮頸管消失： ②宮口擴(kuò)張：是子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉的結(jié)果。

　　(3)骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化 陰道粘膜皺襞展平，會(huì)陰體變薄。

　　三、胎兒

　　1.胎兒大小

　　在分娩過(guò)程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。

　　(1)胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。通過(guò)顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。

　　(2)胎頭徑線(xiàn)：①雙頂徑：平均長(zhǎng)度約9.3cm;②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時(shí)平均約11.3cm;③枕下前囟徑：平均約9.5cm。

　　2.胎位

　　胎體縱軸與骨盆軸相一致時(shí)為縱產(chǎn)式(頭先露或臀先露)。矢狀縫和囟門(mén)是確定胎位的重要標(biāo)志。

　　3.胎兒畸形

　　胎兒發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過(guò)大，通過(guò)產(chǎn)道常發(fā)生困難。

　　第二節(jié) 枕先露的分娩機(jī)制

　　是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以最小徑線(xiàn)通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。以枕左前位的分娩機(jī)制為例。

　　1.銜接

　　胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱(chēng)為銜接。胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。

　　2.下降

　　胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作稱(chēng)為下降。促使胎頭下降的因素有：

　　(1)宮縮時(shí)通過(guò)羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭;

　　(2)宮縮時(shí)宮底直接壓迫胎臀;

　　(3)胎體伸直伸長(zhǎng);

　　(4)腹肌收縮使腹壓增加。

　　3.俯屈

　　原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時(shí)的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應(yīng)產(chǎn)道。

　　4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)

　　胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動(dòng)作稱(chēng)為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。

　　5.仰伸

　　胎頭以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。

　　6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

　　胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱(chēng)為復(fù)位。前(右)肩向前向中線(xiàn)旋轉(zhuǎn)45度時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱(chēng)為外旋轉(zhuǎn)。

　　7.胎肩及胎兒娩出

　　外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后(左)肩從會(huì)陰前緣娩出

　　第三節(jié) 分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理

　　一、先兆臨產(chǎn)

　　1.先兆臨產(chǎn)

　　分娩發(fā)動(dòng)之前，出現(xiàn)預(yù)示將臨產(chǎn)的癥狀。

　　(1)假臨產(chǎn)特點(diǎn)：——宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。

　　(2)胎兒下降感：進(jìn)食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進(jìn)入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。

　　(3)見(jiàn)紅：在分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)內(nèi)，宮頸內(nèi)口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開(kāi)始的一個(gè)比較可靠的征象。

　　二、臨產(chǎn)的診斷

　　有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。

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　　三、產(chǎn)程分期

　　分娩全過(guò)程是從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤(pán)娩出為止，簡(jiǎn)稱(chēng)總產(chǎn)程。

　　1.第一產(chǎn)程

　　又稱(chēng)宮頸擴(kuò)張期。從開(kāi)始間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開(kāi)全。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí);經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)。

　　2.第二產(chǎn)程

　　又稱(chēng)胎兒娩出期。從宮口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)。

　　3.第三產(chǎn)程

　　又稱(chēng)胎盤(pán)娩出期。從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出，需5～15分鐘，不超過(guò)30分鐘。

　　四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

　　(一)第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

　　1.規(guī)律宮縮

　　產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開(kāi)全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長(zhǎng)。

　　2.宮口擴(kuò)張

　　當(dāng)宮縮時(shí)，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。宮口擴(kuò)張于潛伏期速度較慢，進(jìn)入活躍期后擴(kuò)張速度加快。

　　3.胎頭下降程度

　　定時(shí)行肛門(mén)檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。

　　4.胎膜破裂

　　前羊水囊有助于擴(kuò)張宮口，宮縮增強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力更高，可達(dá)40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多發(fā)生在宮口近開(kāi)全時(shí)。

　　(二)第一產(chǎn)程的進(jìn)展及處理

　　1.子宮收縮

　　定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間，并予以記錄。

　　用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線(xiàn)，較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。

　　監(jiān)護(hù)儀：外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)。臨床上最常用外監(jiān)護(hù)。

　　2.胎心

　　(1)潛伏期每隔1～2小時(shí)聽(tīng)胎心一次�；钴S期后，宮縮頻時(shí)應(yīng)每15～30分鐘聽(tīng)胎心一次。

　　(2)用胎心監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線(xiàn)，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系。

　　第一產(chǎn)程后半期，宮縮時(shí)胎兒一時(shí)性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心恢復(fù)。

　　3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降

　　潛伏期——臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮口擴(kuò)張3cm。平均每2～3小時(shí)宮口擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，>16小時(shí)稱(chēng)為潛伏期延長(zhǎng)。

　　活躍期——宮口擴(kuò)張3～10cm。約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)稱(chēng)為活躍期延長(zhǎng)，

　　活躍期又劃分3期

　　(1)加速期——從宮口擴(kuò)張3～4cm，約需1.5小時(shí)。 (2)最大加速期——從宮口擴(kuò)張4～9cm，約需2小時(shí)。 (3)減速期——宮口擴(kuò)張9～10cm，約需30分鐘。 坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。

　　4.破膜

　　在宮口近開(kāi)全時(shí)自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤(pán)時(shí)需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過(guò)12小時(shí)尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。

　　5.血壓

　　于第一產(chǎn)程期間，宮縮時(shí)血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次。

　　6.飲食

　　鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。 內(nèi)容來(lái)自7.活動(dòng)與休息

　　臨產(chǎn)后，可適當(dāng)活動(dòng)。若初產(chǎn)婦宮口近開(kāi)全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。

　　8.排尿與排便

　　臨產(chǎn)后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿一次，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時(shí)，應(yīng)行溫肥皂水灌腸。

　　灌腸禁忌——胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)短期內(nèi)分娩以及患嚴(yán)重心臟病等。

　　9.肛門(mén)檢查

　　臨產(chǎn)后初期隔4小時(shí)查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。

　　10.陰道檢查

　　在嚴(yán)密消毒后。了解矢狀縫及囟門(mén)確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，先露下降以及發(fā)現(xiàn)頭盆不稱(chēng)。

　　11.其他 備皮、難產(chǎn)史行骨盆外測(cè)量。

　　五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

　　(一)第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

　　宮口開(kāi)全后，行人工破膜。 胎頭撥露 胎頭著冠 胎體娩出

　　(二)第二產(chǎn)程的臨床進(jìn)展及處理

　　1.監(jiān)測(cè)胎心，每5～10分鐘聽(tīng)一次，必要時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率及其基線(xiàn)變異。

　　2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：宮口開(kāi)全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓。

　　3.接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

　　4.接產(chǎn)

　　(1)會(huì)陰撕裂的誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊缺乏彈力、恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快等作出正確判斷。

　　(2)接產(chǎn)要領(lǐng)：協(xié)助胎頭俯屈，胎頭以最小徑線(xiàn)在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過(guò)陰道口，正確娩出胎肩，注意保持好會(huì)陰。

　　(3)接產(chǎn)步驟：胎頭撥露，保護(hù)會(huì)陰。宮縮時(shí)向上內(nèi)方托壓，同時(shí)左手輕下壓胎頭枕部。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，左手協(xié)助胎頭仰伸。胎頭娩出后，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致

　　(4)會(huì)陰切開(kāi)指征：會(huì)陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

　　(5)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)：會(huì)陰后斜切開(kāi)術(shù)及會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)。

　　六、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理

　　(一)第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

　　胎盤(pán)剝離征象有：

　　1.宮底升高達(dá)臍上;

　　2.陰道口外露的臍帶延長(zhǎng);

　　3.陰道少量流血;

　　4.輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

　　胎盤(pán)剝離及排出方式有兩種：

　　(1)胎兒面娩出式：胎盤(pán)胎兒面先排出;

　　(2)母體面娩出式：胎盤(pán)母體面先排出。

　　(二)第三產(chǎn)程的臨床處理

　　1.新生兒處理

　　(1)清理呼吸道：新生兒吸痰管或?qū)�尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水�?/p>

　　(2)阿普加評(píng)分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等;4分以下缺氧嚴(yán)重，氣管內(nèi)插管并給氧。

　　(3)處理臍帶：

　　(4)處理新生兒：標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)的手腕帶和包被。

　　2.協(xié)助胎盤(pán)娩出 3.檢查胎盤(pán)胎膜 4.檢查軟產(chǎn)道

　　5.預(yù)防產(chǎn)后出血：既往有產(chǎn)后出血史或?qū)m縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時(shí)，催產(chǎn)素10單位加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜注。

　　6.觀察產(chǎn)后一般情況：應(yīng)在產(chǎn)室觀察產(chǎn)婦2小時(shí)，子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會(huì)陰陰道有無(wú)血腫等，并應(yīng)測(cè)量血壓、脈搏。

　　7.手取胎盤(pán)術(shù)：取出的胎盤(pán)仔細(xì)檢查是否完整。

　　練習(xí)題：

　　1.當(dāng)決定從陰道手術(shù)助產(chǎn)時(shí)，為了確診胎方位，應(yīng)從哪條鹵縫結(jié)合囟門(mén)檢查來(lái)做依據(jù)(C)

　　A.冠狀縫B.人字縫C.矢狀縫D.額縫E.顳縫

　　1.產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的(D)

　　A.聽(tīng)胎心應(yīng)在宮縮間歇期，宮縮剛結(jié)束時(shí)進(jìn)行B.潛伏期應(yīng)每小時(shí)聽(tīng)胎心一次

　　C.活躍期每30分鐘聽(tīng)胎心一次D.第二產(chǎn)程應(yīng)每15分鐘聽(tīng)胎心一次E.每次聽(tīng)胎心應(yīng)聽(tīng)1分鐘

　　2.關(guān)于分娩機(jī)轉(zhuǎn)的含義，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的(B)

　　A.俯屈，內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仰伸復(fù)位，外旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作都貫穿于下降過(guò)程中

　　B.胎頭進(jìn)入骨盆入口時(shí)以枕下前囟徑銜接

　　C.俯屈是胎頭下降至骨盆彎曲處即骨盆底時(shí)受肛提肌的阻力而發(fā)生的。

　　D.內(nèi)旋轉(zhuǎn)是胎頭最低的枕部在盆底受肛提肌收縮力而被推向母體前方即小囟門(mén)被推移至恥骨的下方

　　E.仰伸是在枕骨下部(粗隆)到達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)發(fā)生的

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