2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必考知識(shí)點(diǎn)尿路結(jié)石治療記憶要點(diǎn)

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　　“上尿路結(jié)石”屬于臨床醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)重要內(nèi)容，這個(gè)知識(shí)點(diǎn)基本每年必考。上尿路結(jié)石無論是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是臨床助理醫(yī)師，都是很重要的知識(shí)點(diǎn)，尿路結(jié)石的治療也為執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容。

　　不同結(jié)石的治療

　　這段內(nèi)容解釋如下：

　　不同結(jié)石的治療措施是不同的，湯老師總結(jié)的這張表格是上路結(jié)石中最重要的，他也在右上角標(biāo)注了三個(gè)五角星以提示其重要性。根據(jù)結(jié)石的直徑和部位的差異，有5種不同的處理措施與之對(duì)應(yīng)。

　　臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試教材對(duì)應(yīng)內(nèi)容：上尿路結(jié)石的治療

　　1.非手術(shù)治療

　　結(jié)石<0.6cm，光滑，無梗阻及感染、純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。

　　飲水治療：增加飲水量，保持尿液量在2000～3000ml/d，可降低尿中成石物質(zhì)的濃度，控制結(jié)石生長并有機(jī)械性沖洗作用，有利于結(jié)石排出。

　　飲食調(diào)節(jié)：草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食(如奶類和巧克力等)和高草酸飲食(如濃茶、西紅柿、菠菜和蘆筍等)，少食高糖、高動(dòng)物蛋白及高脂肪飲食。尿酸結(jié)石應(yīng)避免飲酒、禁食動(dòng)物內(nèi)臟和高嘌呤食物。

　　調(diào)節(jié)尿液pH值：口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液，有利于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶解和消失?？诜然@使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。

　　控制感染：結(jié)石伴有感染或感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌選用有效的抗生素治療。

　　純尿酸結(jié)石的治療：調(diào)節(jié)飲食、堿化尿液及口服別嘌呤醇有較好的治療效果。

　　中西醫(yī)結(jié)合：中藥和針灸對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用，常用單味中藥有金錢草或車前子等。針刺穴位腎俞、膀胱俞、三陰交等。

　　腎絞痛治療：以解痙止痛為主，如注射阿托品、哌替啶，同時(shí)應(yīng)用鈣通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮等。

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　　2.體外沖擊波治療(ESWL)

　　適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。結(jié)石過大常需分次碎石，間隔時(shí)間必須不少于10～14天。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、急性尿路感染等應(yīng)為碎石禁忌證。或因過度肥胖不能聚焦、腎位置過高、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形致結(jié)石難以定位，也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)形成“石街”，患者會(huì)出現(xiàn)疼痛或不適，有時(shí)還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。

　　3.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)

　　經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)通道，放入腎鏡，直視下取石或碎石。取石后安置腎造瘺管引流尿液。適用于≥2cm的腎盂結(jié)石，部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、腎內(nèi)殘余結(jié)石或結(jié)石質(zhì)硬、復(fù)發(fā)結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再次手術(shù)者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。有凝血機(jī)制障礙、對(duì)造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎內(nèi)或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、損傷周圍臟器等。

　　4.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)(URL)

　　適用于中、下段輸尿管結(jié)石、平片不顯影結(jié)石、因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長和經(jīng)ESWL治療后并發(fā)(石街)等患者，經(jīng)尿道置輸尿管鏡直達(dá)結(jié)石部位，直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結(jié)石。下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜采用此法。結(jié)石過大或嵌頓緊密，可造成手術(shù)困難或失敗。內(nèi)鏡治療并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等，遠(yuǎn)期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。

　　5.腹腔鏡輸尿管取石術(shù)

　　適用于輸尿管結(jié)石>2cm;或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。手術(shù)時(shí)需用導(dǎo)尿管排空膀胱及鼻胃管胃腸道減壓，以利于手術(shù)。取石后要安置雙“J”管于輸尿管腔內(nèi)引流尿液。

　　6.開放手術(shù)

　　在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時(shí)，可采用開放手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度、患腎功能等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂或腎竇切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)。

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