2013年自考《急救護(hù)理學(xué)》重點(diǎn)名詞解釋?zhuān)?1）

　　第七章 休 克

　　一、概述 1?休克的定義:是以突然發(fā)生的低灌注導(dǎo)致廣泛組織細(xì)胞缺氧和重要器官?lài)?yán)重功能障礙為特征的臨床綜合征。休克的基礎(chǔ)是全身供氧和氧需之間失常。低灌注是診斷休克的關(guān)鍵。 2?血壓調(diào)節(jié)動(dòng)脈血壓是組織和器官灌注的決定因素，受心排血量、血管阻力和微循環(huán)等因素影響。 (1)心臟因素心排血量=心搏量X心率。心搏量是由前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力三方面因素決定。前負(fù)荷:由血容量、靜脈血管張力和心臟功能等因素決定;后負(fù)荷:高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和肺栓塞等使心室后負(fù)荷增加;心肌收縮力:急性心肌梗死是心肌收縮力下降最常見(jiàn)的原因，心力衰竭也可造成同樣后果;心率:正常人能耐受的心率范圍是35~180次/min。 (2)血管因素:血管阻力與血管長(zhǎng)度、血液粘滯度成正比，與血管半徑的4次冪成反比 (3)體液因素:體液物質(zhì)對(duì)心血管平衡起重要作用。 (4)微循環(huán)因素:休克病理生理學(xué)基礎(chǔ)是微循環(huán)改變。

　　二、病因與病理生理

　　(一)病因及分類(lèi) 1?低血容量性休克2?心源性休克:最常見(jiàn)的原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ馈??分布性休克(1)膿毒性體克:主要由動(dòng)脈血管張力反應(yīng)性降低所致。院內(nèi)感染是危重癥病人發(fā)生膿毒性休克的重要原因之一。(2)神經(jīng)源性休克:常因劇烈疼痛刺激、頸部或上胸部肺損傷起下行交感神經(jīng)損害而導(dǎo)致血管運(yùn)動(dòng)張力降低或喪失、靜脈血管擴(kuò)張、有效循環(huán)容量和靜脈回流減少、心排血量下降。(3)過(guò)敏性休克:常同時(shí)伴有喉或支氣管痙攣、呼吸窘迫和尊麻疹等。喉頭水腫引起呼吸道阻塞是主要死亡原因。?(4)梗阻性休克由循環(huán)血流梗阻引起心排血量急劇減少所致。常見(jiàn)原因有:急性心包壓塞、急性肺栓塞、胸內(nèi)壓力升高。

　　(二)病理生理學(xué)分期臨床上常將休克過(guò)程分為三個(gè)階段:(1)休克早期(休克代償期)此期代償反應(yīng)主要有三方面:減少皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟血流，保證重要器官灌注;(2)提高心率和增強(qiáng)心肌收縮力，維持心排血量，(3)通過(guò)靜脈血管收縮和毛細(xì)血管回吸收來(lái)恢復(fù)有效血管內(nèi)容量。 上述代償反應(yīng)通過(guò)以下機(jī)制實(shí)現(xiàn)(1):交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮引起;(2)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)(3)毛細(xì)血管回吸收。

　　(2)休克進(jìn)展期或失代償期小動(dòng)脈持續(xù)收縮使組織灌注減少，造成酸中毒?從而導(dǎo)致微循環(huán)淤血和血管通透性增加。 (3)休克晚期(不可逆期)休克時(shí)主要通過(guò)三種機(jī)制引起細(xì)胞功能障礙:0細(xì)胞缺氧;0炎性介質(zhì);0自由基損傷。

　　三、休克的臨床表現(xiàn)與診斷

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1?共同特征:低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快、少尿、意識(shí)模糊、皮膚濕冷、四肢末端皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青班、胸骨部皮膚或甲床按壓后毛細(xì)血管再充盈時(shí)間大于2S等。

　　(1)休克早期:主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮及非重要器官灌注減少，如心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、口渴、焦慮不安、出汗、皮膚蒼白、尿量輕度減少等;

　　(2)休克進(jìn)展期:出現(xiàn)除心、腦以外的其他重要器官低灌注和代謝性酸中毒表現(xiàn)，如:尿量減少、脈搏細(xì)弱無(wú)力積四肢濕冷、低血壓、紫組和焦慮不安等低氧血癥等表現(xiàn);

　　(3)休克晚期:出現(xiàn)心、腦低灌注表現(xiàn)，如:意識(shí)障礙、頑固性低血壓、心肌缺血及嚴(yán)重心律 失常。

　　2?各型休克的特征性表現(xiàn)

　　1)低血容量性休克:0有創(chuàng)傷、胃腸道出血或大量體液丟失的臨床證據(jù)。0外周靜脈塌陷，脈壓差變小。0血壓:早期正常，晚期下降。0血流動(dòng)力學(xué)改變:中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管 楔壓和心排血量降低，外周血管阻力增加。

　　(2)心源性休克:0心臟病史。0心臟疾病的癥狀和體征。0血流動(dòng)力學(xué)改變:心排血量 降低，中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓升高，外周血管阻力增加。

　　(3)梗阻性休克:急性大塊肺栓塞時(shí)出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難，并有頸靜脈怒張、肝臟腫大、 壓痛等有心室衰竭的表現(xiàn);心包壓塞者出現(xiàn)奇脈，聽(tīng)診聞及心音遙遠(yuǎn)。

　　(4)分布性休克:(1).膿毒性休克:a?有感染表現(xiàn)。b?早期表現(xiàn)為四肢皮膚溫暖潮紅、血壓正?；蜉p度升高、 脈壓差增大和心動(dòng)過(guò)速;晚期表現(xiàn)為四肢皮膚濕冷、血壓下降。c?血流動(dòng)力學(xué)改變:早期心排 血量增加，外周血管阻力降低;晚期心排血量減少。(2)過(guò)敏性休克:接觸某種致敏原后迅速發(fā)生呼吸困難、支氣管哮鳴音、心動(dòng)過(guò)速和低血壓 等，常同時(shí)伴皮膚紅腫或紫組等。(3)神經(jīng)源性休克:創(chuàng)傷或強(qiáng)烈精神刺激、劇烈疼痛、全身麻醉或脊髓麻醉、應(yīng)用交感神經(jīng)阻 斷藥后發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和皮膚溫暖干燥。

　　(二)不同類(lèi)型休克的治療 ：

　　1、低血容量性體克：治療根本目標(biāo)是恢復(fù)有效循環(huán)血容量。(1)液體復(fù)蘇:急性血容量丟失后首選晶體液，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效血容量。非失血性低血容量性休克的病人，可單用晶體液治療;失血性休克病人快速輸入250Oml晶體液無(wú)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予輸血或血液成分。(2)醫(yī)用抗休克褲:醫(yī)用抗休克褲通過(guò)充氣壓迫外周血管床、增加外周血管阻力和促進(jìn)靜脈回流而使血壓升高。(3)病因治療:積極尋找休克原因并加以治療。

　　2?心源性體克：治療目的在于:減少心肌缺血，迅速恢復(fù)心肌灌注;提高主動(dòng)脈舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓;減少心肌作功和心肌氧耗 ;維持心排血量，降低系統(tǒng)血管阻力。(1)止痛:對(duì)劇烈胸痛者，應(yīng)用嗎啡止痛。嗎啡能緩解肺充血，減少心肌氧消耗，但由于它能減少靜脈回流，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步降低。(2)恢復(fù)有效循環(huán)容量。 (3)糾正心律失常:嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，應(yīng)用阿托品或臨時(shí)心臟起搏治療;快速心律失常時(shí)，可選用抗心律失常藥、電除顫或超速起搏抑制。(4)藥物治療。血管活性藥:快速輸入20OOml液體后收縮壓仍低于7OmmHg，可應(yīng)用血管活性藥物;常用的血管活性藥有:多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素;正性肌力藥:a?洋地黃類(lèi):用于休克合并心力衰竭或室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。b?磷酸二酣四抑制藥:氨力農(nóng)和米力農(nóng)有正性肌力和擴(kuò)張外周血管的作用，優(yōu)點(diǎn)是復(fù)蘇時(shí)所需液量少，并之癥發(fā)生率低，尚有正性肌力和血管擴(kuò)張作用;血管擴(kuò)張藥:適用于急性主動(dòng)脈瓣、二尖瓣返流或室間隔缺損。常用血管擴(kuò)張藥有:硝普鈉、硝酸甘油。(5)機(jī)械輔助循環(huán)裝置治療。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵:它是一種機(jī)械輔助循環(huán)裝置，此種治療方法使住院病死率降低10%;心室輔助裝置:主要用于終末期心臟病等待心臟移植者，也可用于急性右心室梗死所致的右心室衰竭。(6)心肌再灌注治療:溶栓治療:在大面積急性心肌梗死早期，應(yīng)給予溶栓治療;緊急冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):休克后18h內(nèi)手術(shù)者，預(yù)后最好;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù):較溶栓治療效果好，使再灌注率達(dá)70%。

　　3?膿毒性休克(1)控制感染:懷疑膿毒性休克時(shí)，即應(yīng)給予抗生素治療。 (2)清除感染灶:抗生素治療后，應(yīng)積極尋找感染病灶并予以清除。(3)循環(huán)支持:膿毒性休克病人多存在血容量不足及受內(nèi)毒素影響，可使病情惡化，應(yīng)給予循環(huán)支持。加強(qiáng)液體復(fù)蘇:對(duì)膿毒性休克病人輸注液體類(lèi)型尚有爭(zhēng)議;血管活性藥:常需應(yīng)用血管活性藥和正性肌力藥。(4)控制體溫:可用退熱藥、物理降溫等措施將體溫降至接近正常。(5)中和毒素:單克隆抗體能抑制內(nèi)毒素，與中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞相互作用，阻斷腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素-1的釋放。(6)納洛酮:有阻斷內(nèi)啡膚的作用。(7)糖皮質(zhì)激素:早期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素有益，但接受大劑量糖皮質(zhì)激素的病人易繼發(fā)感染，相應(yīng)增加病死率。(8)血液透析、血漿置換及血液濾過(guò):去除血循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，減少膿毒并發(fā)癥。

　　4?過(guò)敏性休克(1)暢通氣道:防止舌后墜、氣管內(nèi)插管、氣管切開(kāi)、機(jī)械輔助通氣等 (2)清除過(guò)敏原:停止繼續(xù)接觸，減少進(jìn)一步吸收。 (3)腎上腺素:腎上腺素能迅速對(duì)抗組胺作用。(4)液體復(fù)蘇，持續(xù)低血壓和休克病人需快速擴(kuò)容，經(jīng)充分補(bǔ)液后低血壓仍不回升，出現(xiàn)少尿、肺水腫或呼吸衰竭時(shí)用正性肌力藥或血管活性藥。(5)藥物治療:0血管活性藥和正性肌力藥:腎上腺素、多巴胺、去甲腎上腺素等。0氨茶堿。Op受體激動(dòng)藥:可擴(kuò)張支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣。0糖皮質(zhì)激素:可抑制肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞脫顆粒及釋放介質(zhì)。0抗組胺藥:競(jìng)爭(zhēng)性抑制組胺受體，消除組胺所致的全身反應(yīng)、緩解支氣管痙攣。0胰高血糖素和納洛酮。

　　5?梗阻性體克:梗阻性休克的根本治療是解除梗阻和減壓。

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