2022年高級經(jīng)濟師《保險》入門知識點：保險理賠

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知識點：保險理賠

索賠權(quán)人在保險事故發(fā)生后向保險人提出賠償或者給付保險金的索賠申請，保險人需要認真進行審查，以確定是否賠償或者給付保險金，被稱為保險理賠。保險理賠的程序包括接受出險通知、現(xiàn)場勘查取證、進行責任審核和賠償或給付保險金。其中，責任審核是關(guān)鍵。

(1) 責任審核的主要事項。

責任審核的主要事項包括如下：

①是否存在保險合同以及保險合同是否有效。

②提起索賠的人是否為索賠權(quán)人或索賠權(quán)人的代理人。

③是否屬于保險責任范圍，有無免除保險人責任的情形等。保險人對于保險責任范圍以外的事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任。若存在法定或者保險合同約定的免除保險人責任的情形，保險人也不承擔賠償或者給付保險金的責任。根據(jù)《保險法》的有關(guān)規(guī)定，法定責任免除有如下八種情形。

a)投保人故意或者因重大過失不履行如實告知義務。

b)投保人、被保險人或者受益人未履行保險事故的通知義務。

c)投保人、被保險人故意制造保險事故。若人身保險合同的投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔給付保險金責任。但投保人已交足兩年以上保險費的，保險人應當按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險單的現(xiàn)金價值。其他權(quán)利人按照被保險人、被保險人繼承人的順序確定。

d)被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施。

e)被保險人自殺。以被保險人死亡為給付保險金條件的人身保險合同，自合同成立或者合同效力恢復之日起兩年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。

f)財產(chǎn)保險合同保險標的轉(zhuǎn)讓導致危險程度顯著增加，被保險人或者受讓人未及時通知保險人。

g)財產(chǎn)保險合同保險標的的危險程度顯著增加而被保險人未履行通知義務。

h)財產(chǎn)保險合同的被保險人放棄對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。

④是否發(fā)生了保險事故。未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權(quán)解除合同，并且不退還保險費。

⑤是否存在偽造、變造證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的情形。如果保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。

⑥保險合同有無中止或者終止的情形以及索賠權(quán)人或其代理人是否在訴訟時效期間內(nèi)提起索賠等。

(2)  保險人賠償或給付保險金的期限及違約責任

①根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定，除合同另有約定外，保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定;情形復雜的，應當在 30 日內(nèi)作出核定。保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人;對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后 10 日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金的義務。

②保險人依法作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起 3 日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金的通知書，并說明理由。

③若保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起 60 日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應當支付相應的差額。

④若保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金的義務。若保險合同未約定保險人賠償或給付保險金的期限，則保險人應按照法律規(guī)定的期限或者合理的期限內(nèi)履行賠償或給付保險金的義務。保險人未及時履行賠償或者給付保險金的義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

(3) 保險人對支付有關(guān)費用義務的履行

保險人應支付的有關(guān)費用主要包括施救費用，查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的損失所支付的必要的、合理的費用和支付訴訟或仲裁費用等。

(4) 保險人對附隨義務的履行

①通知義務。保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人。對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金的通知書，并說明理由。

②保密義務。保險公司及其工作人員在保險業(yè)務活動中不得有泄露在業(yè)務活動中知悉的投保人、被保險人的商業(yè)秘密的行為。

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