初級藥士考試復(fù)習(xí)資料:骨骼肌松弛藥

　　[概述及分類]

　　骨骼肌松弛藥簡稱肌松劑，為作用于神經(jīng)肌肉接頭使骨骼肌完全松弛以便于進行外科手術(shù)的一類藥物。肌松藥最早應(yīng)用于臨床始于1942年，當(dāng)時應(yīng)用的筒箭毒堿(tubocurarine)是由植物中提取的天然生物堿，其后有許多應(yīng)用于臨床的均是半合成的或完全合成的肌松藥。

　　本類藥物按其作用方式不同，一般可分為去極化和非去極化兩型。有些藥物兼有此兩型的藥理作用。

　　(1)非去極化型：神經(jīng)和肌纖維在靜止?fàn)顟B(tài)時，其膜內(nèi)呈負電位，膜外呈正電位，膜內(nèi)外有一定的電位差，稱為“極化狀態(tài)”。當(dāng)正常神經(jīng)沖動到達神經(jīng)肌肉接頭使神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿時，后者與運動終板膜上的膽堿受體結(jié)合，促使膜對某些離子的通透性改變，使膜內(nèi)外的電位差呈一時性消失，引起“去極化”，從而產(chǎn)生動作電位，導(dǎo)致肌肉收縮。屬于非去極化型的筒箭毒堿、漢肌松等，能競占膜上的膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的去極化作用，而其本身并不產(chǎn)生去極化作用，結(jié)果使骨骼肌松弛。本型肌松劑的作用，可為抗膽堿酯酶藥新斯的明所對抗(因新斯的明能拮抗膽堿酯酶而使神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿濃度增高，從而減弱肌松劑的競爭作用)。

　　(2)去極化型：如琥珀膽堿，亦能與終板膜的膽堿受體結(jié)合，產(chǎn)生去極化狀態(tài)，且會極化作用較乙酰膽堿持久，導(dǎo)致終極對乙酰膽堿的反應(yīng)性降低，因而亦產(chǎn)生肌肉松弛。新斯的明不但不能對抗本型肌松劑的作用，甚至加劇之。

　　[主要品種]

　　常用者有簡箭毒堿、氯化琥珀膽堿、弛肌碘等。我國醫(yī)藥工作者從中草藥中發(fā)掘出多種肌松劑，已應(yīng)用于臨床上的有漢肌松、八角楓堿、傣肌松等。

　　[作用特點]

　　肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用。

　　[藥代學(xué)和藥效學(xué)]

　　肌松藥具有高度離子化的特點，不能穿過細胞的膜性結(jié)構(gòu)，分布容積有限，約為80～140ml/kg，與血容量相差無幾。血漿白蛋白降低時，肌松藥分布容積變小，作用增強。各種肌松藥與白蛋白的結(jié)合率不同，如筒箭毒堿與血漿白蛋白結(jié)合率為l0%，泮庫溴銨的結(jié)合率為34%.結(jié)合率高者，分布容積也相應(yīng)增大，神經(jīng)肌肉接頭的濃度降低。但已結(jié)合的藥物游離后仍能與受體結(jié)合，并使肌松藥的作用時間延長。

　　疾病和病理生理變化可改變肌松藥消除的速率，并改變神經(jīng)肌肉接頭對肌松藥的敏感性。腎功能衰竭嚴(yán)重影響肌松藥的藥代動力學(xué)。加拉碘銨全部經(jīng)腎排出，二甲箭毒和筒箭毒堿、泮庫溴銨、哌庫溴銨也多從腎臟排出。腎功能障礙病人以選用維庫溴銨，阿曲庫銨為好。維庫溴銨僅10%～20%經(jīng)腎排出，其余則以原形和代謝產(chǎn)物形式經(jīng)膽汁排泄。阿曲庫銨有兩種分解途徑。其一是霍夫曼(Hofmann)消除，即在生理pH和常溫下通過鹽基催化自然分解，是單純的化學(xué)反應(yīng)。其二是經(jīng)血漿中酯酶進行酶性分解。

　　[藥理作用]

　　(1)骨骼肌對肌松藥的敏感性機體不同部位的骨骼肌群對肌松藥的敏感性存在很大差異。眼部、顏面部、咽喉部及頸部作精細動作的肌肉較易被松弛，其次為上下肢、肋間肌和腹部肌肉松弛，膈肌最后松弛。肌力恢復(fù)的順序與此相反，最后松弛的肌群最早恢復(fù)肌力，最先松弛的肌群則最晚恢復(fù)肌力。

　　(2)心血管效應(yīng)肌松藥也可不同程度地作用在位于神經(jīng)節(jié)細胞的N1乙酰膽堿受體和M(毒蕈堿樣)乙酰膽堿受體，通過興奮或抑制周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生心血管效應(yīng)。某些肌松藥還具有組胺釋放作用。這些肌松藥的不良反應(yīng)可導(dǎo)致血流動力學(xué)改變。如非去極化肌松藥中筒箭毒堿、阿曲庫銨等可促使肥大細胞釋放組胺，引起血壓下降，筒箭毒堿還兼有神經(jīng)節(jié)阻滯作用。泮庫溴銨具有一定的心臟M乙酰膽堿受體阻滯作用，用藥后可致心率增快及血壓升高。琥珀膽堿激動所有的膽堿能受體，可引起各種一過性心律失常，如竇性心動過緩、結(jié)性心律和室性心律不齊等。非去極化肌松藥維庫溴銨、哌庫溴銨、羅庫溴銨及杜什庫銨均無心血管不良反應(yīng)，是比較理想的肌松藥。

　　[臨床應(yīng)用]

　　肌松藥用于臨床麻醉后改變了靠加深全麻獲得肌肉松弛滿足手術(shù)的要求。因此，肌松藥已成為全麻時重要的輔助用藥。此外，肌松藥可用于機械通氣病人。

　　應(yīng)用指征：

　　(1)便于氣管內(nèi)插管與麻醉藥物合用，進行快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。

　　(2)便于呼吸管理和手術(shù)操作抑制膈肌運動，術(shù)者可在胸腔或腹腔內(nèi)進行精細操作。肌肉松弛擴大了術(shù)野，便于深部手術(shù)的操作。

　　(3)減少深全麻的危害在淺全麻下應(yīng)用肌松藥可獲得滿意的肌松，從而減少長時間深全麻對機體的不利影響，同時也減少了麻醉藥用量。

　　(4))降低代謝及體溫消除自主呼吸后由于呼吸肌不作功和耗氧量減少，可降低機體代謝30%，能有效防止低溫麻醉時的寒戰(zhàn)，有利于降低代謝及降溫。

　　(5)機械通氣應(yīng)用肌松藥改善患者與呼吸機的同步，有利于通氣管理。對有些機械通氣方式(如反比呼吸，容許性高碳酸血癥)，病人既使用了較大量的鎮(zhèn)靜藥仍然難以耐受，可以應(yīng)用肌肉松弛藥。

　　(6)診斷和治療某些疾病用小劑量箭毒診斷重癥肌無力，用肌松藥鑒別骨關(guān)節(jié)活動受限是關(guān)節(jié)粘連還是肌肉痙攣的原因等。肌松藥可用來解除喉痙攣和頑固性肌痙攣，控制嚴(yán)重局麻藥中毒反應(yīng)的肌肉抽搐等。

　　[不良反應(yīng)]

　　肌松藥的不良反應(yīng)，主要通過興奮或抑制周圍自主神經(jīng)，或組胺釋放以及可能產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血流動力學(xué)的顯著變化。去極化肌松藥如琥珀膽堿在去極化時產(chǎn)生的高鉀血癥，均是引起心血管反應(yīng)的常見原因。肌松藥或多或少地興奮或阻斷神經(jīng)肌接頭以外的膽堿能受體。如自主神經(jīng)節(jié)的煙堿樣受體、副交感神經(jīng)節(jié)后纖維的毒蕈堿樣受體，產(chǎn)生迷走阻滯作用。琥珀膽堿興奮自主神經(jīng)節(jié)，對其前已使用阿托品的病人可引起血壓升高和心動過速，反之則引起血壓下降和心動過緩，后者多見于兒童。非去極化肌松藥一般阻滯膽堿能受體。在臨床應(yīng)用劑量范圍，氯筒箭毒堿有交感神經(jīng)節(jié)阻滯作用。泮庫溴銨與氟烷復(fù)合可致心律紊亂增加，如在其前應(yīng)用了三環(huán)類抑郁藥可引起心動過速和房室分離。

　　[注意事項]

　　(1)所有肌松藥均產(chǎn)生不同程度的呼吸抑制，用藥后必須嚴(yán)密觀察呼吸，加強呼吸管理。只有在保證充分給氧和有效的通氣量前提下(如氣管內(nèi)插管)才可使用肌松藥。

　　(2)應(yīng)根據(jù)病情(如肝腎功能)、手術(shù)種類和時間等選用適宜的肌松藥。避免用藥劑量過大，反復(fù)多次給藥產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，使病人術(shù)終能及早恢復(fù)肌張力。肌松藥個體差異較大，為合理應(yīng)用肌松藥，術(shù)中有必要應(yīng)用肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌松程度。

　　(3)肌松藥是全麻輔助用藥，其本身沒有麻醉和鎮(zhèn)痛作用。在維持一定全麻深度的情況下才能使用肌松藥。

　　(4)兩類肌松藥配伍用時，臨床上多先用短效的去極化肌松藥，后用長效非去極化肌松藥維持肌肉松弛。同時混合或次序顛倒應(yīng)用可造成增強及延長神經(jīng)肌肉阻滯。

　　(5)應(yīng)用了肌松藥的病人，術(shù)畢必須嚴(yán)密觀察，待通氣量、各種保護性反射、肌張力恢復(fù)正常，已經(jīng)蘇醒，排除殘余肌松作用才能拔管回病房。

　　(6)Ⅱ相阻滯不主張拮抗Ⅱ相阻滯。主要靠維持人工通氣待其自然恢復(fù)，同時輸入新鮮全血或血漿，補充血漿膽堿酯酶制劑，注意糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。

　　[藥物相互作用]

　　1.吸入全麻藥：吸入麻醉藥氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚與非去極化肌松藥合用時，非去極化肌松藥的用量減少，時效延長且存在量效關(guān)系。吸入麻醉藥增強非去極化肌松藥作用的順序是：最強為異氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱為氧化亞氮。吸入麻醉藥增強長時效非去極化肌松藥的作用(氟烷可減少肌松藥藥量1/3，安氟醚可減少1/2～1/3)。吸入麻醉藥對中時效非去極化肌松藥維庫溴銨和阿曲庫銨的增強作用較弱，僅減少肌松藥藥量的1/4.吸入麻醉藥對去極化肌松藥的相互作用較弱，異氟醚增強琥珀膽堿的作用較氟烷強，安氟醚和異氟醚可促使琥珀膽堿較早演變?yōu)棰蛳嘧铚?/P>

　　2.局麻藥和抗心律失常藥：局麻藥能增強肌松藥作用，如普魯卡因增強氯筒箭毒堿和琥珀膽堿作用，利多卡因、布比卡因增強阿庫氯銨作用。用于抗心律失常的奎尼丁具有局麻藥作用，因此對非去極化肌松藥和去極化肌松藥有協(xié)同作用，能增強肌松藥的強度和時效。β-受體阻滯藥、鈣通道阻斷藥也均可增強非去極化肌松藥作用。

　　3.抗生素許多抗生素能增強肌松藥作用，但其增強機制因藥而異。在氨基式抗生素中以新霉素和鏈霉素抑制神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能最強，慶大霉素、丁胺卡那霉素均可增強去極化與非去極化兩類肌松藥作用。其增強作用有接頭前和接頭后的雙重作用。多粘菌素對神經(jīng)接頭作用最強，林可霉素和氯潔霉素增強非去極化肌松藥，而不增強去極化肌松藥，青霉素和先鋒霉素在臨床劑量范圍無明顯增強肌松藥作用。

　　4.抗驚厥藥和精神病藥已證明用苯妥英鈉治療的病人對泮庫溴銨、氯二甲箭毒和維庫溴銨等有拮抗，但對氯筒箭毒堿及阿曲庫銨無拮抗。對用理治療的躁狂抑郁病人，泮庫溴銨和琥珀膽堿的阻滯增強，但理不增強氯筒箭毒和戈拉碘銨的作用。